Quality of life of postmenopausal women

Abstrakt: Príspevok je stručným zhrnutím základných poznatkov o menopauze, nežiadúcich vedľajších účinkov postmenopauzy a ich vplyvu na kvalitu života žien. Okrem toho ponúkame prehľad terapeutických možností postmenopauzálnych symptómov.
Kľúčové slová: kvalita života, menopauza, zdravie, ženy

Abstract: This paper is a brief summary of basic knowledge about menopause, unwanted side effects of postmenopause and their impact on women's quality of life. In addition, we offer an overview of therapeutic options for postmenopausal symptoms.
Key words: quality of life, menopause, health, women

WHO definuje kvalitu života ako vnímanie jednotlivca svojej životnej pozície v kontexte kultúry a hodnotových systémov, v ktorých žije, a vo vzťahu k svojim cieľom, očakávaniam, štandardom a záujmom (WHO). Rôznymi štúdiami identifikované prediktory kvality života (QOL) žien sú:

• environmentálne charakteristiky ženy,
• vzdelanie,
• zamestnanosť,
• rodinný stav,
• prežívanie stresujúcich životných udalostí,
• sociálna situácia a finančný status,
• kultúrne rozdiely,
• etnicita,
• fyzické cvičenie,
• nadváha alebo obezita,
• menopauzálna symptomatológia (Mirhaghjou et al., 2016, Giannouli et al., 2012).

Menopauza

Obdobie stredného veku, časové obdobie prirodzeného starnutia vaječníkov, je charakterizované meniacim sa hormonálnym prostredím, ktoré sprevádza prechod do menopauzy. Následný hormonálny pokles má významný vplyv (medicínsky, psychologický) na zdravie a pohodu ženy a zvyšuje pravdepodobnosť vzniku degeneratívnych ochorení. (Giannouli et al., 2012).

Prechod do menopauzy začína poklesom reprodukčnej schopnosti po 40. roku života, čo predstavuje prechod z reprodukčného do nereprodukčného štádia života. Je to obdobie v živote ženy, ktoré začína dátumom posledného menštruačného cyklu. Potvrdená je až po dvanástich po sebe nasledujúcich mesiacoch absencie menštruácie (amenorea) (Hachul, Polesel, Tufik, 2020). Menopauza teda označuje trvalé zastavenie menštruácie v dôsledku zníženia sekrécie ovariálneho estrogénu (Mirhaghjou et al., 2016).

Túto definíciu však nemožno aplikovať na ženy, ktoré majú amenoreu pred prechodom do menopauzy v dôsledku minulej hysterektómie, ablácie endometria, vnútromaternicového telieska s progestínom alebo užívaním kombinovanej perorálnej antikoncepcie. Preto je prirodzená menopauza vhodnejšie definovaná ako trvalé zastavenie funkcie vaječníkov u cis žien, ku ktorému dochádza v priemere vo veku 45 až 55 rokov (Davis, Baber, 2022).

Táto zmena ovplyvňuje celý organizmus a vytvára rôzne (klimakterické) symptómy:

1. vazomotorické symptómy - návaly horúčavy a nočné potenie;
2. somatické symptómy - sťažnosti na kosti a kĺby a zníženie svalovej hmoty;
3. psychologické symptómy - poruchy spánku, výkyvy nálady, zhoršená pamäť, nedostatok koncentrácie, nervozita, depresia a nespavosť;
4. sexuálne symptómy - sexuálna dysfunkcia, vaginálna suchosť alebo atrofia a dyspareúnia (Mirhaghjou et al., 2016).

Trvanie a závažnosť týchto zmien sa medzi jednotlivkyňami líši, čo ovplyvňuje celkovú kvalitu života (Giannouli et al., 2012). Podľa niektorých autorov je menopauza tiež hlavnou príčinou obezity, kardiovaskulárnych a metabolických ochorení, čo má negatívny vplyv na QOL žien v menopauze (Mirhaghjou et al., 2016).

Pojmy

V súvislosti s menopauzou sa môžeme stretnúť s viacerými odbornými termínmi, ktoré označujú rôzne obdobia. Sú to:

• Perimenopauza: obdobie okolo menopauzy, bezprostredne pred menopauzou a prvý rok po menopauze;
• Menopauzálny prechod: obdobie pred menopauzou charakterizované výraznou variabilitou menštruačného cyklu; ženy môžu mať dlhšie alebo dokonca kratšie menštruačné cykly;
• Klimaktérium: obdobie označujúce prechod z reprodukčnej do nereprodukčnej fázy; zahŕňa dlhšie obdobia ako perimenopauza (1–2 roky pred aj po nej) a keď sa u žien prejavia symptómy v tomto období, nazýva sa to klimakterický syndróm;
• Premenopauza: obdobie pred menopauzou; zahŕňa celé reprodukčné obdobie pred definitívnym ukončením menštruácie;
• Postmenopauza: obdobie po menopauze;
• Skorá postmenopauza: prvých osem rokov po menopauze;
• Neskorá postmenopauza: viac ako osem rokov po menopauze (Hachul, Polesel, Tufik, 2020).

Príznaky

Nástup menopauzálnych príznakov priamo súvisí so zvýšením hormónov FSH (folikuly stimulujúci hormón) a LH (luteinizačný hormón) a s poklesom koncentrácie estrogénu. Obdobie hypoestrogenizmu podporuje rad negatívnych dôsledkov vo vzťahu k zdraviu žien. Niektoré sa vyskytujú okolo menopauzy, ako napríklad nespavosť, úzkosť, podráždenosť a návaly horúčavy (tie sa vyskytujú u takmer 70 % žien). Ďalšie symptómy ako zvýšený výskyt porúch dýchania v spánku a kardiovaskulárne riziko, kvalitatívne zmeny na koži a vlasoch a fyziologické zmeny podporujúce rozvoj osteoporózy sa vyskytujú v dlhodobejšom horizonte. Okrem toho dochádza k modifikácii rozloženia tuku v tele, pričom po menopauze je viac v oblasti brucha. K ďalším ťažkostiam patrí atrofia, noktúria, bolesť tela, depresia, zhoršená pamäť a znížené libido. Prevalencia depresie v tejto fáze je dôsledkom jednak poklesu steroidov a tryptofánu, ale aj sociálnych faktorov ako syndróm prázdneho hniezda (pocit smútku a osamelosti po odsťahovaní detí). Depresia je v tejto fáze často úzko spojená s nespavosťou (Hachul, Polesel, Tufik, 2020). Približne 90 % žien má menopauzálne symptómy, ktoré sú závažné u približne 20 %. Priemerná dĺžka trvania vazomotorických symptómov je 4–5 rokov (Ameratunga, Hickey, 2012).

Hoci samotná menopauza nie je príčinou prírastku hmotnosti, pokles hladín estrogénu spôsobuje zvýšenie celkového tukového tkaniva a redistribúciu telesného tukového tkaniva z periférie do trupu, čo vedie k zvýšeniu viscerálnej adipozity. Hromadenie abdominálneho tuku mení sekréciu adipokínu, čo vedie k chronickému zápalu, ktorý nielen zvyšuje riziko KVO a DM II, ale aj riziko rakoviny prsníka, maternice a hrubého čreva (Davis, Baber, 2022).

Vplyv menopauzy na kvalitu života

Podľa Giannouli et al. (2012) nemá menopauza, ako životná udalosť, žiadny vplyv na kvalitu života žien. Ale, prítomnosť a vysoká intenzita klimakterických symptómov má negatívny vplyv na všetky aspekty QOL (Giannouli et al., 2012). Globálna priemerná dĺžka života žien sa v minulom storočí zvýšila z približne 50 rokov v roku 1900 na 64 rokov v roku 1990, a na 72 rokov v súčasnosti. Ženy strávia takmer jednu tretinu svojho života v klimakterickom období, a preto pociťujú následky hypoestrogenizmu dlhšie (Hachul, Polesel, Tufik, 2020).

Viac ako 80 % žien pociťuje psychické alebo fyzické symptómy v roku, ktorý sa blíži k menopauze, s rôznymi ťažkosťami a distribúciou v ich živote, čo vedie k zníženiu kvality ich života (Mirhaghjou et al., 2016). Vplyvy klimakterickej symptomatológie na kvalitu života žien sú rôzne. Symptómy menopauzy, najmä v prvých rokoch ich prežívania, môžu znížiť úroveň QOL (Mirhaghjou et al., 2016). Znížená QOL je ovplyvnená aj nadváhou a obezitou. V niekoľkých štúdiách bolo zaznamené významné zníženie QOL v menopauze v dôsledku vysokých hladín BMI (Mirhaghjou et al., 2016). Ženy s lepšou QOL majú tendenciu byť štíhlejšie, zdravšie jesť, viac cvičiť, mať lepšie zdravotné povedomie a častejšie využívať preventívne zdravotné politiky (Giannouli et al., 2012).

Nespavosť súvisiaca s kvalitou spánku a nie s jeho kvantitou je spojená s narušeným fungovaním počas dňa (negatívne účinky na pamäť, psychomotorické schopnosti). Okrem toho sa za najlepšie prediktory kvality života podľa niektorých autorov považuje nedostatočná subjektívna kvalita spánku a denná dysfunkcia (Ameratunga, Hickey, 2012).

Frekvencia návalov tepla a nočného potenia vykazuje regionálne rozdiely (Giannouli et al., 2012). Ale vysoká úroveň vzdelania a zamestnanosť súvisia s lepšou QOL. Rôzne štúdie zistili, že ženy v menopauze s vysokou úrovňou vzdelania mali menej symptómov. Je zaujímavé, že vo viacerých populáciách bola intenzita vazomotorických, fyzických a sexuálnych symptómov spojená s nižším vzdelaním. Preto zamestnanosť a vysoká úroveň vzdelania môžu byť považované za zástupcu vysokej úrovne príjmu a zvýšeného prístupu k službám zdravotnej starostlivosti alebo zvýšenej úrovni povedomia o dostupných mechanizmoch zvládania symptómov menopauzy. Je preto potrebné poskytnúť vzdelávanie zamerané na prípravu žien na roky po menopauze, ktoré by mohlo zlepšiť ich QOL (Mirhaghjou et al., 2016).

Nespavosť

Kvalita spánku je dôležitým determinantom zdravia a kvality života. Nedostatok spánku sa spája so zdravotnými poruchami, ako je obezita, kardiovaskulárne ochorenia, diabetes a poruchy nálady. Poruchy spánku v menopauze sú multifaktoriálnym problémom, ktorému čelia mnohé ženy. Nespavosť je definovaná ako ťažkosti so začatím a/alebo udržaním spánku alebo skoré ranné prebúdzanie sprevádzané poruchami počas dňa počas 3 mesiacov. Nespavosť môže byť dôsledkom sociálnych, environmentálnych, psychologických a fyziologických faktorov. Úlohu v tomto probléme zohrávajú najmä vazomotorické symptómy a meniace sa hladiny hormónov, abnormality cirkadiánneho rytmu, exacerbácie primárnej nespavosti, poruchy nálady, koexistujúce zdravotné stavy, ako aj faktory životného štýlu (Ameratunga, Hickey, 2012; Hachul, Polesel, Tufik, 2020).

Hormonálne zmeny (pokles estrogénu a zvýšenie FSH, progesterónu a testosterónu) môžu nepriaznivo ovplyvňovať cyklus spánku a bdenia a prispievať k objektívnym aj subjektívnym problémom so spánkom počas tohto obdobia (Ameratunga, Hickey, 2012). Z výskumov vyplýva, že približne 25 % žien vo veku 50 až 64 rokov má problémy so spánkom, a 15 % z nich udáva závažné poruchy spánku. Zdá sa, že problémový spánok je horší v postmenopauzálnom období v porovnaní s premenopauzálnym obdobím a podstatne horší u žien po chirurgickej postmenopauze v porovnaní s prirodzene postmenopauzálnymi ženami. Nespavosť a iné poruchy spánku sú vo všeobecnosti bežnejšie u žien (všetkých vekových skupín) v porovnaní s mužmi (Ameratunga, Hickey, 2012). Podľa Hachul et al. (2020) sú problémy so spánkom častejšie v neskorej postmenopauze ako v skupine s ranou postmenopauzou (Hachul, Polesel, Tufik, 2020).

S nárastom nespavosti jen však spojené samotné starnutie. Takmer 30 % ľudí vo veku nad 65 rokov hlási ťažkosti so spánkom. Menopauza má významný vplyv na objektívne spánkové vzorce bez ohľadu na vek. Vzhľadom na to, že ženské pohlavie aj starnutie sú rizikovými faktormi pre nespavosť, môže to vysvetliť vysokú prevalenciu tejto poruchy spánku v postmenopauze. Jednou z možných príčin narušeného spánku v tejto populácii je vysoká prevalencia návalov tepla. Vazomotorické symptómy a depresia významne súvisia so zlým spánkom (Midlife Women’s Health Study). Taktiež fajčenie v anamnéze bolo spojené s nespavosťou a poruchami spánku (Hachul, Polesel, Tufik, 2020).

Ďalším dôsledkom hypoestrogenizmu je atrofia dolných genitálnych močových ciest. Často vedie k noktúrii (potrebe zobudiť sa v noci na močenie). Noktúria vedie k narušenému spánku a nespavosti - je zodpovedná za fragmentáciu spánku a skrátenie počtu hodín spánku (Hachul, Polesel, Tufik, 2020).

Kvalita spánku je jedným z hlavných zdravotných parametrov ohrozených obezitou, najmä kvôli zvýšenému počtu respiračných príhod a častému prebúdzaniu sa. Keďže nespavosť môže byť výsledkom fyzických a hormonálnych zmien, ktoré zažívajú ženy v strednom veku, ale tiež stresu súvisiaceho so životným štýlom (požiadavky pracovného, rodinného a spoločenského života), hodnotenie žien psychológom s nepretržitým psychologickým sledovaním môže zohrávať dôležitú úlohu pri podpore žien v tejto fáze života. Spánok môže byť taktiež výrazne ovplyvnený zmenami v každodennom živote a je výrazne spojený s prevalenciou úzkosti a depresie (Hachul, Polesel, Tufik, 2020).

Terapeutické možnosti

Hlavnou výhodou včasnej diagnostiky menopauzy je možnosť použitia buď terapie hormonálnej alebo iného liečebného postupu, ktorých cieľom je zmierniť nepríjemné príznaky spôsobené hypoestrogenizmom (Hachul, Polesel, Tufik, 2020). Pri formulovaní liečebných stratégií je nevyhnutné aj skúmanie nedostatočného spánku a problémov so spánkom počas menopauzy a dôkladné pochopenie faktorov, ktoré prispievajú k týmto problémom. Stratégie sa môžu líšiť od hormonálnej liečby a liekov až po úpravu životného štýlu (Ameratunga, Hickey, 2012).

1. Hormonálna liečba:
Hormonálna terapia menopauzy (MHT) zahŕňajúca estrogén alebo estrogénovú zlúčeninu, zmierňuje symptómy menopauzy a zároveň zabraňuje strate kostnej hmoty spojenej s menopauzou a kardiometabolickým zmenám. Komplexná starostlivosť o ženy po menopauze zahŕňa optimalizáciu životného štýlu (výživa a pohybová aktivita, zníženie konzumácie alkoholu, nefajčenie) a liečbu ďalších zistených rizikových faktorov chronických ochorení. Hormonálna terapia menopauzy, vrátane tibolónu, je doteraz najúčinnejšou liečbou symptómov menopauzy. MHT výrazne znižuje riziko zlomenín bedra, stavcov a iných zlomenín súvisiacich s osteoporózou u žien s normálnou hustotou kostí, osteopéniou a osteoporózou. Prevencia zlomenín je primárnou indikáciou na jej použitie (Davis, Baber, 2022).

Estrogénová terapia je zameraná na napodobňovanie prirodzených estrogénov, konkrétne estradiolu, estrónu a estriolu. Najčastejšie predpisovanými estrogénovými formuláciami sú perorálne prípravky. Tieto zahŕňajú perorálne konjugované estrogény, synteticky odvodený piperazín estrón sulfát, mikronizovaný estradiol a estradiol valerát. Liečba estradiolom môže byť predpísaná aj ako transdermálna týždenná alebo náplasť vymeniteľná 2x do týždňa, ako denný gél alebo kožný sprej alebo ako subkutánny implantát s pomalým uvoľňovaním. Dostupnosť rôznych formulácií sa medzi krajinami líši. Odporúčané dávky sú špecifické pre pacientku.

Progestogény sú steroidné zlúčeniny, ktoré pôsobia ako agonisty na progesterónových receptoroch a môžu indukovať sekrečnú transformáciu v endometriu. Progestogény možno rozdeliť do dvoch podskupín: prirodzené alebo neutrálne gestagény, ako je progesterón a dydrogesterón, a syntetické gestagény. Úlohou gestagénu pri MHT je zabrániť hyperplázii endometria alebo rakovine endometria vyvolanej estrogénom, a ak sa použijú vo vhodnej dávke počas primeranej doby, všetky gestagény vyvolajú sekrečnú zmenu v endometriu, ako je vidieť v normálnej luteálnej fáze menštruácie a predchádzať hyperplázii endometria alebo rakovine endometria.
Viaceré štúdie zistili zvýšené riziko rakoviny prsníka a tromboembolických príhod pri užívaní určitých druhov MHT (Davis, Baber, 2022).

2. Ďalšie dostupné hormonálne možnosti:

• tibolón,
• estrogén kombinovaný so selektívnym modulátorom estrogénového receptora (bazedoxifén).

3. Nehormonálny manažment symptómov menopauzy:
Zahŕňa úpravy životného štýlu a stravy, potravinové doplnky, nehormonálne lieky a behaviorálne a alternatívne terapie. Chýbajú však presvedčivé dôkazy o tom, že cvičenie, doplnky stravy alebo strava bohatá na fytoestrogény sú účinné pri zmierňovaní vazomotorických symptómov. Rastúce dôkazy poukazujú na účinnosť antidepresív (venlafaxín, paroxetín, gabapentín, oxybutynín) na zmiernenie menopauzálnych vazomotorických symptómov (VMS). Kognitívno-behaviorálna terapia pomáha znižovať ťažkosti spojené s VMS a môže mať ďalšie výhody pre spánok a náladu (Davis, Baber, 2022).

V prípade odmietania hormonálnej terapie však môžu pacientky skúsiť iné alternatívy, aj keď s obmedzenými dôkazmi účinnosti:
Zdravá strava a prospešný životný štýl
Zdrava strava zameraná na:

• zahrnutie 5 porcií ovocia alebo zeleniny denne,
• zníženie rafinovaného jedla,
• zníženie tukov a cukrov,
• zníženie kofeínu a alkoholu na obmedzenie návalov tepla a rizika osteoporózy,
• zníženie hmotnosti - vysoké BMI zvyšuje riziko návalov tepla, srdcových chorôb a rakoviny prsníka.

Pravidelná fyzická aktivita na:

• zníženie hmotnosti,
• zníženie návalov tepla (aj keď vysoko intenzívna nepravidelná aktivita môže symptómy dokonca zhoršiť),
• zníženie rizika srdcových chorôb,
• zníženie rizika osteoporózy.

Vitamíny a minerály:

• vitamín E môže chrániť pred ochorením srdca, existujú však limitované dôkazy o znížení návalov tepla, môže tiež pomôcť s vaginálnou suchosťou,
• kalcium a vitamín D je dôležitý pre udržanie optimálnej hustoty kostí (Holloway, 2008).

4. Sľubné vyhliadky majú tiež:

• estetrol (15,16-dihydroxyestradiol),
• antagonisty receptora neurokinínu B,
• fezolinetant.

Estetrol a antagonisty NK3B receptora sú sľubné nové možnosti liečby obťažujúcich postmenopauzálnych VMS. Sú potrebné ďalšie štúdie, aby sa zistilo, či estetrol chráni pred akumuláciou centrálneho tukového tkaniva súvisiacou s menopauzou a súvisiacimi zmenami v tolerancii glukózy a lipidov a či má klinicky významný antiresorpčný účinok na kosť (Davis, Baber, 2022).

Súčasné medzinárodné smernice odporúčajú začať MHT u zdravých symptomatických žien do 10 rokov od ich poslednej menštruácie, aby sa maximalizovali prínosy a minimalizovali riziká. Riziká spojené s užívaním MHT u žien vo veku 65 rokov alebo starších, ktoré začali liečbu do 10 rokov od ich poslednej menštruácie, sú oveľa menšie ako u tých, ktoré začali MHT vo veku 65 rokov alebo neskôr. Predčasné ukončenie MHT, napríklad v priebehu menej ako 5 rokov užívania, môže byť u mnohých žien nerozumné. VMS sa bude opakovať u 50 % žien bez ohľadu na to, či MHT znížia alebo ju náhle ukončia. Okrem toho veľká populačná štúdia zistila, že u žien vo veku menej ako 60 rokov bolo prerušenie MHT spojené so zvýšeným rizikom kardiálnej smrti (1,5-násobok po ≤5 rokoch užívania a dvojnásobný po >5 rokoch užívania) a úmrtia súvisiacej s mozgovou príhodou (2,6-násobok po ≤5 rokoch užívania a 3,2-násobok po >5 rokoch užívania). Vhodný protokol manažmentu by mal zahŕňať každoročné prehodnocovanie s prehľadom sprievodných ochorení a zváženie zníženia dávky a prechodu na transdermálnu liečbu so zvyšujúcim sa vekom (Davis, Baber, 2022).

Toto je veľmi stručný prehľad možných spôsobov terapie jednotlivých príznakov menopauzy s rôzne silnými dôkazmi účinku. Detailný prehľad presahuje účely tohto príspevku. Variabilita prítomnosti príznakov u postmenopauzálnych žien jasne reflektuje, že nemožno všetky ženy liečiť rovnakým spôsobom. Vždy je nevyhnutné poradiť sa s lekárom, ako ten-ktorý symptóm liečiť. Lekár by mal vždy zvažovať evidence-based terapiu v kombinácii s želaním konkrétnej pacientky.

Záver

Menopauzálne a postmenopauzálne symptómy významne ovplyvňujú kvalitu života žien. Ich frekvencia a závažnosť však vykazujú interpersonálne rozdiely. Vek menopauzy by sa mal považovať za základný aspekt pri hodnotení rizík pre zdravie žien, bez ohľadu na to, či je spôsobený prirodzenou príčinou (v dôsledku starnutia) alebo chirurgickým zákrokom (v dôsledku hysterektómie alebo ooforektómie). Okrem toho, ich vplyv môže skresľovať výsledky iných pozorovaní (štúdií o kvalite života, kvalite spánku etc.). Bolo by preto vhodné, aby sa výskumníci zakaždým dopytovali aj na sprievodné príznaky klimakterického stavu a postmenopauzy u žien, aj keď má štúdia primárne iné zameranie. To platí aj pre lekárov poskytujúcich zdravotnú starostlivosť týmto ženám.

Autorky:
Mgr. Lívia Kaňuková,
Ústav verejného zdravotníctva a hygieny, UPJŠ v Košiciach
prof. MUDr. Kvetoslava Rimárová, CSc. ,
Ústav verejného zdravotníctva a hygieny, UPJŠ v Košiciach
MVDr. Martina Tejová,
Ústav verejného zdravotníctva a hygieny, UPJŠ v Košiciach

Práca podporovaná 2 grantovými projektami KEGA Ministerstva školstva, vedy, výskumu a športu SR KEGA: KEGA 008 UPJŠ-4/2020; KEGA 010UPJŠ-4/2021.

Zoznam bibliografických odkazov

Ameratunga, D., Hickey, G.M. Sleep disturbance in menopause. Internal Medicine Journal 42, 7, 742-747 (2012).

Davis, S.R., Baber, R.J. Treating menopause — MHT and beyond. Nat Rev Endocrinol 18, 490–502 (2022). https://doi.org/10.1038/s41574-022-00685-4

Giannouli, P. Et al. Determinants of quality of life in Greek middle-age women: A population survey. Maturitas 71, 154-161 (2012). https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2011.11.013

Hachul, H., Polesel, D.N., Tufik, S. Insomnia During Menopause. In: Attarian, H., Viola-Saltzman, M. (eds) Sleep Disorders in Women. Current Clinical Neurology. Humana, Cham (2020). https://doi.org/10.1007/978-3-030-40842-8_21

Holloway, D. Non-hormonal treatment options during the menopause. Nurse Prescribing 6, No 11, 479-484 (2008).
https://doi.org/10.1111/j.1445-5994.2012.02723.x

Mirhaghjou, S.N., et al. Quality of life and its determinants in postmenopausal women: a population-based study. Applied Nursing Research 30, 252-256 (2016). https://doi.org/10.1016/j.apnr.2015.10.004

World Health Organization. WHOQOL: Measuring Quality of Life. https://www.who.int/tools/whoqol