Morbidly obese patient from the perspective of intensive nursing care
Abstrakt: Svetová zdravotnícka organizácia definuje obezitu ako neprimerané ukladanie telesného tuku s následným negatívnym vplyvom na zdravie. Obezitu označila ako epidémiu tretieho tisícročia s rozsiahlymi zdravotnými a socio-ekonomickými dôsledkami. Výsledkom je rastúci počet obéznych pacientov hospitalizovaných na oddeleniach intenzívnej starostlivosti. V rámci ošetrovateľskej starostlivosti čelia zdravotnícki pracovníci mnohým problémom, ktoré komplikujú intenzívnu starostlivosť takmer na každej úrovni. Materiálne a personálne vybavenie lôžkových oddelení je vzhľadom na potreby morbídne obézneho pacienta nedostatočné, čo môže viesť k zhoršeniu kvality poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti. V predkladanom príspevku uvádzame prehľad najčastejších problémov týkajúcich sa intenzívnej ošetrovateľskej starostlivosti o morbídne obézneho pacienta.
Kľúčové slová: Obezita. Morbídna obezita. Kriticky chorý. Ošetrovateľská starostlivosť.
Summary: The World Health Organization defines obesity as an excessive accumulation of body fat with a consequent negative impact on health. It has described obesity as an epidemic of the third millennium with extensive health and socio-economic consequences. The result is a growing number of obese patients hospitalized in intensive care units. In nursing care, healthcare professionals face many problems that complicate intensive care at almost every level. The material and personnel equipment of inpatient wards is insufficient for the needs of morbidly obese patients, which can lead to a deterioration in the quality of nursing care provided. In the presented article, we present an overview of the most common problems related to intensive nursing care for morbidly obese patients.
Keywords: Obesity. Morbid obesity. Critically ill. Nursing care.
Úvod
Obezita je chronické, progredujúce, relapsujúce metabolické ochorenie, ktoré vzniká v dôsledku interakcie genetických predispozícií s faktormi vonkajšieho prostredia. Na jej vzniku sa podieľajú biologické, demografické, sociálne a ekonomické faktory, ale i prostredie, pričom ich percentuálne zastúpenie je u každého človeka odlišné. Vysoký príjem a naopak nízky výdaj energie a genetické faktory sú považované za hlavné faktory vedúce k vzniku nadváhy a obezity (Trnková, 2019). Ochorenie je charakterizované zvýšenou akumuláciou telesného tuku a jeho nedostatočnou mobilizáciou z tkanív, v ktorých sa ukladá za fyziologických podmienok a tiež súčasným nárastom telesnej hmotnosti v dôsledku energetickej nerovnováhy. Často vedie ku štrukturálnym a funkčným zmenám, ktoré kulminujú vznikom mnohopočetných orgánovo špecifických patologických komplikácií (metabolické, štrukturálne, zápalové, neoplastické, degeneratívne). Obezitu je teda potrebné vnímať ako chronické ochorenie, ale aj ako rizikový faktor rozvoja ďalších závažných komplikácií. Významne ovplyvňuje morbiditu a mortalitu na metabolické a kardiovaskulárne ochorenia, ako aj kvalitu a dĺžku života obézneho jedinca. Celosvetovo je považovaná za globálnu epidémiu s rozsiahlymi zdravotnými a socio-ekonomickými dôsledkami. „Globezita“ si preto vyžaduje komplexný preventívny, diagnostický, terapeutický a dlhodobo kontrolovaný postup zameraný na konkrétneho jedinca, ale súčasne si vyžaduje aj celospoločensky prístup (Obezita a jej manažment, 2018). Voči obéznym má spoločnosť určité predsudky, čo často ovplyvňuje aj prístup zdravotníkov k nim. Podľa Browna (2011) si pri interakcii s obéznym sestry uvedomujú súvisiace problémy pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti. Morbídna obezita (BMI> 40 kg/m²) zasahuje do fyziológie organizmu, vyžaduje multidisciplinárny prístup medicínskeho a ošetrovateľského manažmentu. Problematickým sa stáva v podstate každý výkon a procedúra v diagnostickom terapeutickom a ošetrovateľskom procese, čo predstavuje zvýšené riziko pre pacienta, ale aj zdravotnícky tím (Trnková, 2017).
Medzi najčastejšie sa vyskytujúce ochorenia súvisiace s nadváhou a obezitou môžeme zaradiť:
Diabetes mellitus, ktorého vznik je spájaný s inzulínovou rezistenciou. U obéznych pacientov býva často prítomný diabetes mellitus II. typu, pričom k najčastejším faktorom ovplyvňujúcim jeho vznik možno zaradiť pozitívnu rodinnú predispozíciu, nízku fyzickú aktivitu, nadmernú telesnú hmotnosť, hypertenziu a ďalšie zložky metabolického syndrómu. Pre pacienta je bezpečnejšia stabilná hodnota glykémie, ako jej kolísanie, preto je dôležitou súčasťou starostlivosti o pacienta pravidelný monitoring glykémií.
Metabolický syndróm ako zoskupenie typických rizikových faktorov, ktoré sa často vyskytujú spoločne a ich vznik je podmienený inzulínovou rezistenciou, ktorá so sebou nesie vyššie riziko vzniku diabetes mellitus a kardiovaskulárnych ochorení.
Nádorové ochorenia taktiež mnohokrát súvisia s obezitou. Kunešová a kol. (2016) uvádzajú, že u ľudí s nadmernou telesnou hmotnosťou je častejšie riziko vzniku kolorektálneho karcinómu, karcinómu obličiek, čriev, prsníkov a maternice.
Ochorenia dýchacieho systému sú taktiež častou komplikáciou morbídne obéznych. Často sa u nich vyskytuje syndróm spánkového apnoe, pri ktorom dochádza k prerušovanému dýchaniu počas spánku z dôvodu ochabnutia horných dýchacích ciest. Veľmi vážnou komplikáciou je výskyt Pickwikovho syndrómu. Nedostatočná výmena plynov v pľúcach vyvoláva hyperkapniu, ktorá je spôsobená nadmerne uloženým tukom v oblasti brucha, ktorý tlačí na pľúca a následkom čoho sú pľúca nedostatočne ventilované.
Kardiovaskulárne ochorenia: obezita má veľký vplyv na zvýšený srdcový výdaj a následnú hypertrofiu ľavej komory. To má za následok zvýšenie rezistencie v pľúcnom riečisku a vzniku pľúcnej hypoventilácie. Čím vyššia je hodnota BMI, tým vyššie je riziko kardiálneho zlyhania. Tuk nahromadený v okolí srdcového tkaniva zapríčiňuje ochorenie srdcového svalu s poruchou funkcie srdca. Veľmi často obezita zapríčiňuje aterosklerózu. Perikardiálne uložený tuk predstavuje riziko pre vznik fibrilácie predsiení. U obéznych je aj vyššie riziko vzniku ischemickej choroby srdca.
Ochorenia tráviaceho traktu: je dokázané, že u obéznych pacientov sa častejšie stretávame s adenokarcinómom, ochoreniami žlčníka, nealkoholickou steatózou a gastroezofagiálnym refluxom.
Ostatné komplikácie, nazývané aj ako mechanické súvisiace napríklad s namáhaním svalov a kĺbov, vznikom artrózy a častejším vznikom úrazov. K ďalším komplikáciám patrí stresová inkontinencia, opuchy, horšie hojenie rán, dušnosť, varixy (Kunešová a kol., 2016; Hainer a kol., 2022).
Úskalia ošetrovateľskej starostlivosti o morbídne obézneho pacienta
Ošetrovateľská starostlivosť je starostlivosť, účelom ktorej je udržať, podporiť, prinavrátiť zdravie a uspokojovať potreby, rozvíjať, zachovávať alebo prinavrátiť sebestačnosť. Súčasťou ošetrovateľskej starostlivosti je posudzovanie, hodnotenie, plánovanie a uspokojovanie biopsychosociálnych a spirituálnych potrieb zdravých a chorých metódou ošetrovateľského procesu. Cieľom starostlivosti sestier je pomôcť pacientovi čo najskôr a čo najlepšie adaptovať sa na zmenené prostredie a získaťsamostatnosť pri uspokojovaní potrieb s ohľadom na holistický prístup (Kilíková, 2019).
Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s morbídnou obezitou (BMI>40 kg/m²) je špecifická, veľmi náročná nielen pre neho samotného, ale aj pre ošetrujúci personál pri všetkých ošetrovateľských intervenciách, ktoré mnohokrát vyžadujú neštandardné prístupy, improvizáciu a veľké úsilie sestier, pričom je veľmi dôležitá efektívna tímová zainteresovanosť (Vévoda a kol., 2013). Vhodné je vopred zostaviť presné protokoly a postupy, ktoré budú poznať všetci členovia tímu a podľa nich budú v rámci poskytovania starostlivosti aj postupovať.
Pobyt morbídne obézneho pacienta v nemocnici je vďaka jeho vysokej telesnej hmotnosti od samého začiatku sprevádzaný komplikáciami, cez transport ambulanciou záchrannej zdravotnej služby, diagnostické vyšetrenia, terapeutické postupy, operačný výkon, invazívne výkony, polohovanie, až po rehabilitáciu.
Mnohokrát v rámci diagnostického procesu zlyhávajú zobrazovacie metódy ako je sonografia, skiagrafia, či skiaskopia, počítačová tomografia a magnetická rezonancia, ktoré sú obmedzené priemerom prstenca na prístroji. Problematické býva aj hodnotenie záznamu z EKG vyšetrenie, ktorý v súvislosti so sťaženým prenikaním napätia cez podkožný tuk býva skreslený a môže vykazovať nízku voltáž. Pri fyzikálnom vyšetrení posluchom je potrebné fonendoskop pevnejšie pritlačiť na miesto auskultácie. Ak sa však auskultačné miesto nachádza v kožnom záhybe alebo riase je potrebná asistencia druhej osoby. Pomerne obtiažne je aj auskultačné posúdenie prítomnosti peristaltiky spôsobené nadmerným množstvom tuku v abdominálnej oblasti. U pacienta so srdcovým zlyhávaním býva často obtiažne posúdiť opuchy a rozšírenie krčných žíl. Diskrepancie môžu nastať aj pri monitorovaní pulznej oxymetrie, hodnoty môžu byť skreslené. Pri každom vyšetrení je však základom správna anamnéza (Phillips, 2013; Brabcová, 2013).
Pri uspokojovaní biopsychosociálnych a spirituálnych potrieb v starostlivosti o morbídne obézneho pacienta sestra vždy pristupuje s ohľadom na jeho špecifiká, posúdi a identifikuje jeho individuálne potreby.
Potreba dýchania je základnou biologickou potrebou. Pri jej neuspokojení dochádza k rôznym dramatickým situáciám, často až k smrti. Dýchanie u obézneho ovplyvňujú viaceré faktory. Posudzovanie potreby dýchania sestrou zahŕňa anamnestické údaje, fyzikálne vyšetrenie, v rámci ktorého hodnotí hlavne tvar a pohyby hrudníka, frekvenciu dychov za minútu, mechaniku dýchania, farbu, vzhľad kože a slizníc.
Chronická hypoventilácia a hyperkapnia, syndróm obštrukčného spánkového apnoe a zvýšené riziko aspirácie sú najčastejšie dôvody zvýšeného rizika respiračného zlyhania u morbídne obéznych, u ktorých tiež veľmi rýchlo dochádza k desaturácii a zabezpečenie primeranej ventilácie sa stáva výzvou pre celý zdravotnícky tím. Metabolicky aktívne tukové tkanivo navyše zvyšuje potrebu kyslíka. Potrebné je zvoliť vhodný spôsob zaistenia dýchacích ciest, určiť AHI skóre (index vyjadrujúci počet apnoe/hypopnoe za minútu), eliminovať obštrukčné spánkové apnoe, ale i pridružené ochorenia ovplyvňujúce dýchanie (Kapounová, 2020; Trnková, 2017).V prípade, že zlepšiť ventilačné parametre nepomôže uloženie pacienta do zvýšenej Fowlerovej alebo semifowlerovej polohy, ani neinvazívna podporná ventilácia, je dôležité rýchle zabezpečenie dýchacích ciest a napojenie pacienta na umelú pľúcnu ventiláciu. Sestra pripraví pacienta, prostredie , potrebné pomôcky a spolupracuje s lekárom. Tracheálna intubácia býva často obtiažna, nakoľko pacienti majú obmedzenú pohyblivosť krku, ktorý je krátky a široký s obmedzeným rozsahom pohybov. Často obtiažne zaistenie dýchacích ciest predstavuje multifaktoriálny problém a jeho manažment zahŕňa komplexnú interakciu medzi faktormi pacienta, klinickou situáciou a zručnosťami anestéziologického tímu. V prípade jednoduchého záklonu hlavy nemusíme vždy dosiahnuť uvoľnenie dýchacích ciest, k čomu dochádza z dôvodu zmnoženého tukového tkaniva v oblasti horných dýchacích ciest. Aby sme spriechodnili dýchacie cesty je niekedy potrebné zaviesť nosný alebo ústny vzduchovod. Prekážkou môže byť aj opuchnutý, zväčšený jazyk, mäkké tkanivá v oblasti dutiny ústnej a krku, vyššie Mallampattiho skóre. V prípade, že sa endotracheálna intubácia nedarí, metódou voľby môže byť vykonanie koniotómie alebo tracheostómie, pričom aj tieto spôsoby zaistenia dýchacích ciest sú horšie realizovateľné z dôvodu anatomických zmien. Štandardná dĺžka endotracheálnych kanýl je pre morbídne obéznych pacientov nedostatočná a k dispozícii by malo byť na oddelení aj niekoľko kanýl v predĺženej dĺžke. U ventilovaných pacientov môže byť problematické aj nastavenie adekvátneho ventilačného režimu, pretože štandardné ventilačné režimy nastavené na hmotnosť pacienta, môžu byť príliš agresívne pre pľúcne tkanivo. K lepšiemu prevzdušneniu pľúc napomáha aj vhodná poloha pacienta. Zvýšená poloha pacienta umožňuje väčšie dychové objemy a znižuje dychovú frekvenciu, čo zmierňuje tvorbu atelektáz. Pri polohe v sede je väčšina pacientov lepšie kompenzovaná, problémy nastupujú pri zmene polohy na chrbát. Navyše zvýšená poloha pôsobí preventívne proti aspirácii žalúdočného obsahu, čím eliminujeme rozvoj aspiračnej pneumónie (Lewandowski, K., Lewandowski, M., 2011; Jamadarkhana et al., 2014; Krbila, Soboňa, 2015). Komplikácie môžu nastať aj pri odpájaní pacienta od ventilátora, riziko postextubačného respiračného zlyhania je veľké. V rámci ošetrovateľských intervencií v súvislosti s uspokojením potreby dýchania je dôležité myslieť na adekvátnu pohybovú aktivitu pacienta, nakoľko pohyb eliminuje stázu sekrétov v dýchacích cestách, čím sa minimalizuje riziko kolonizácie baktériami. Ak to stav pacienta dovoľuje významnú úlohu zohrávajú dychové cvičenia, súčasťou ktorých je aj podpora expektorácie za pomoci perkusie a vibrácií. U pacientov so zníženou schopnosťou alebo úplnou neschopnosťou vykašľať sekrét z dýchacích ciest je potrebné podľa potreby vykonať odsatie sekrétov z dýchacích ciest. Pri výkone dodržiavame aseptický prístup a využijeme uzavretý odsávací systém.
Obezita a spánok majú vzájomný vzťah, kde obezita môže prispievať k poruchám spánku a naopak, nekvalitný spánok môže ovplyvňovať telesnú hmotnosť. Spánok je jednou zo základných biologických potrieb a jeho poruchy spôsobujú negatívne následky v bežnom živote ľudí. Počas hospitalizácie je potreba spánku obzvlášť významná, pretože prispieva k efektívnemu liečebnému procesu. Spánok pacienta počas hospitalizácie ovplyvňujú faktory biologické, sociálne, ale aj diagnosticko – terapeutické postupy. Ondrejka (2013) špecifikuje a bližšie charakterizuje faktory, ktoré spánok výrazne ovplyvňujú. Člení ich na fyzické (vek, biorytmus, ochorenia), psychické (emócie, stres, duševné ochorenia), faktory prostredia (hluk, vlhkosť vzduchu, miera osvetlenia, nekomfortná posteľ) a životného štýlu (nedostatočný pohyb, pasívny prístup k životu, fajčenie a alkohol, drogy), faktory sociálne (zamestnanie na smeny, rodičovstvo, sociálna izolácia, ťažko chorý príbuzný, nepriaznivá ekonomická situácia), duchovné (hodnotový systém, zmysel života, nádej, životné ciele). Mucska (2016) uvádza, že obezita je kauzálnym faktorom vývoja syndrómu spánkového apnoe obštrukčného typu v dôsledku apozície tuku v oblasti horných dýchacích ciest a narušenia ich neuromuskulárnej rovnováhy prostredníctvom efektu adipokínov pri centrálnom type obezity a môže zhoršovať nepriamo aj iné spánkové poruchy dýchania. Výber, plánovanie a realizácia ošetrovateľských intervencií súvisiacich s uspokojením potreby spánku záleží na individualite, schopnostiach a možnostiach pacienta. Je potrebné rešpektovať pravidlá spánkovej hygieny a predspánkových zvyklostí, vytvoriť vhodné podmienky pre spánok a odpočinok aj v prípade, že je pacient v rámci intenzívnej starostlivosti sedovaný. K opatreniam zabezpečujúcim pohodu patrí aj uloženie pacienta do vhodnej polohy.
Každá osoba má individuálne nároky na uspokojenie potreby pohybovej aktivity. Telesná inaktivita sa podieľa na rôznych problémoch, je spojená aj s psychickým a sociálnym rizikom. K fyziologickým faktorom ovplyvňujúcim pohybovú aktivitu patrí vek, telesná konštitúcia a telesná hmotnosť, funkčná schopnosť zmyslových a pohybových orgánov, ale aj prítomnosť choroby. Z psychických faktorov spomenieme sebakoncepciu, kedy pacient, ak je závislý od druhej osoby, používania kompenzačných pomôcok môže mať pocit bezmocnosti, obťažovania, beznádeje. Sestra priebežne posudzuje potrebu pohybovej aktivity a následne plánuje a realizuje vhodné ošetrovateľské intervencie a spolupracuje s fyzioterapeutom. Dôležité je vybaviť posteľ pacienta pomocnými zariadeniami, zabezpečiť vhodné kompenzačné a polohovacie pomôcky na prevenciu imobilizačného syndrómu. V rámci prevencie vzniku svalovej atrofie u hospitalizovaných morbídne obéznych je veľmi dôležitá včasná mobilizácia. Sestra spolu s fyzioterapeutom postupne mobilizuje pacienta s prihliadnutím na jeho aktuálny stav. Asistuje pri aktívnych alebo pasívnych cvičeniach. Rehabilitácia je personálne aj fyzicky náročná. Možnosti využívania pomôcok sú značne obmedzené a limitované ich nosnosťou a pomôcky priamo určené na rehabilitáciu morbídne obéznych sa v nemocniciach bežne nevyskytujú. Ponuka kompenzačných pomôcok pre obéznych však nie je tak široká (napríklad väčšina bariel má nosnosť do 130 kg). Veľmi ťažko sa hľadá aj správna ortéza po amputácii končatiny. Pacienti skôr vyhľadávajú polohu v sede, k čomu je potrebné polohovacie lôžko alebo kreslo s dostatočnou šírkou a nosnosťou. Včas realizovaná vertikalizácia a rehabilitácia znižuje riziko vzniku atelektáz pľúc a pneumónie (Syslová, Novotná, 2012; Jamadarkhana a kol., 2014). Intelektovú aktivitu a zachovanie pocitu samostatnosti a nezávislosti napomáha udržiavať sociálna interakcia a zmyslová stimulácia s využitím bazálnej stimulácie. Netreba zabúdať ani na prevenciu hlbokej žilovej trombózy, nakoľko u pacientov s metabolickým syndrómom sa z viscerálne uloženého tukového tkaniva uvoľňujú látky spôsobujúce chronický zápal, čo zvyšuje riziko vzniku trombózy. Nemenej dôležitá je prevencia trombembolických komplikácií, cieľom ktorých je zvýšiť prúdenie krvi v dolných končatinách a panve. Dolné končatiny pacienta zdvihneme o 20 stupňov, vykonávame masáž lýtok. Vhodné je naloženie bandáže DK s intermitentným pneumatickým stláčaním alebo elastické pančuchy a podávanie nízkomolekulového heparínu podľa ordinácie lekára. Ak to stav pacienta dovoľuje potrebná je včasná mobilizácia (Trnková, 2017).
Pravidelné polohovanie pacienta nenahradí antidekubitárny matrac, ani posteľ s laterálnym náklonom. Pri polohovaní pacienta je nutné zabrániť náhodnej extubácii alebo dislokácii, či vytrhnutiu periférnych, alebo centrálnych žilných vstupov. Supinačná poloha je pre morbídne obéznych pacientov nebezpečná pre výskyt syndrómu náhlej smrti a dychovú nedostatočnosť, preto by do takejto polohy nemali byť vôbec ukladaní. Viaceré štúdie tiež poukazujú na fakt, že pri Trendelenburgovej polohe dochádza u pacienta k markantnému zníženiu parciálneho tlaku kyslíka v krvi nielen u morbídne obéznych pacientov, ale aj u pacientov s nadváhou. Táto poloha teda u morbídne obézneho nie je vhodná. Ak si však situácia nevyhnutne vyžaduje uložiť pacienta do tejto polohy, vždy je nutné mať k dispozícii pomôcky na zaistenie dýchacích ciest a resuscitáciu. K zastaveniu obehu môže u obézneho dôjsť aj vo vodorovnej polohe na chrbte. Správne polohovanie pomáha zachovať pohyblivosť kĺbov, zabraňuje vzniku dekubitov, znižuje riziko skrátenia svalov a šliach, zamedzuje stagnácii krvi predovšetkým v dolných končatinách, zlepšuje obehové funkcie a predchádza vzniku pneumónie. Z bezpečnostných dôvodov nie je vhodné pacienta uložiť na lôžko s laterálnym náklonom, pretože hrozí riziko pádu pacienta. Polohovanie morbídne obézneho pacienta je však náročné pre personál, predstavuje fyzicky náročnú činnosť, ale aj nutnosť využitia mnohých pomôcok. Potrebné je minimalizovať manuálne dvíhanie pacienta a do vybavenia nemocníc zaradiť stropné zdvíhacie systémy alebo pojazdné zdviháky. Eliminuje sa tak riziko úrazu personálu (Drábková, 2013). Za najvhodnejšiu polohu môžeme považovať antitrendelenburgovu polohu, Fowlerovú polohu, pri ktorých dochádza k uvoľneniu tlaku vnútrobrušného obsahu, a tým uľahčeniu jednak spontánneho dýchania, ale aj dýchania na UPV (Kapounová, 2020). Obézni pacienti majú obmedzenú schopnosť pohybu a tiež zníženú kapacitu pľúc, čo často negatívne ovplyvňuje ich zapojenie do pohybových aktivít. Dôležitá je bezpečnosť pacienta a preto je potrebné vždy posúdiť determinanty, ktoré ju ovplyvňujú. Podľa Thomas, Lee-Fong (2011) sa jedná hlavne o úroveň spolupráce pacienta, zníženie svalovej sily, prítomnosť komorbidít, zmenu respiračných funkcií, ale aj dostupnosť vhodných pomôcok. U obéznych hrozí zvýšené riziko pádov. Rose a kol. (2010) uvádzajú, že sestry považujú za najrizikovejšie prekladanie morbídne obézneho z lôžka na vozík alebo transportné lôžko. Riziko predstavujú aj samotné postele, nakoľko nie sú prispôsobené proporciám pacienta. Pri dvíhaní a otáčaní obézneho pacienta je potrebné dodržiavať aj bezpečnostné zásady. Nevhodný typ postele alebo sedačky môže byť príčinou pádu a úrazu pacienta. Ich nosnosť by mala byť jasne označená. Niekedy to však môže viesť k pocitu hanby na strane pacienta.
Potreba byť bez bolesti je jednou z najčastejších potrieb chorého a zasahuje do všetkých telesných a psychosociálnych potrieb (Kilíková, 2019). Súčasťou starostlivosti je aj monitorovanie bolesti a jej liečba. Pacient s bolesťou minimalizuje svoje pohyby, dychovú aktivitu, čo vedie k poklesu dychového objemu a veľmi rýchlo môže dôjsť k respiračnému zlyhaniu. Pri posudzovaní tejto potreby je dôležitá správne odobratá anamnéza. Zisťujeme lokalizáciu bolesti, vyžarovanie, charakter, intenzitu, kvalitu, spúšťacie a zmierňujúce faktory. Na určenie intenzity bolesti využívame posudzovacie škály bolesti. V rámci fyzikálneho vyšetrenia si u pacienta sestra všíma reakcie na bolesť, či už fyziologické a tiež behaviorálne. Následne je dôležitý farmakologický a nefarmakologický manažment bolesti. V kompetencii sestry je napríklad aplikovať teplo alebo chlad, odpútavacie a relaxačné techniky. Pre pacienta je dôležitý haptický kontakt, ktorý dáva chorému pocit našej blízkosti.
Enterálne, intramuskulárne, subkutánne podávané lieky podľa ordinácie lekára môžu mať inú dobu vstrebávania alebo pôsobenia v porovnaní s osobami s normálnou telesnou hmotnosťou. Obézny ľudia majú vysoký podiel tukového tkaniva, menej svalov a vody, preto rozdielna farmakokinetika môže nastať predovšetkým pri podávaní liekov rozpustných v tukoch. V tukoch sa liečivá môžu deponovať a pôsobiť dlhšie. Zmenená farmakokinetika sa týka aj opiátov a analgetík, preto je potrebná presná titrácia ich dávky. Horšie sa vstrebáva aj inzulín a všetky podkožne podávané lieky. Pri intramuskulárnom podávaní je vhodné použiť dlhšiu ihlu, pretože ihla štandardnej dĺžky sa do svalu takto obézneho pacienta nedostane a aplikovaný liek ostáva v tukovom tkanive, ktoré je zle cievne zásobené. Preto sa odporúča niektoré cesty aplikácie liečiv prehodnotiť a kontrolovať účinok podaných liekov. Zmenenú farmakokinetiku môže mať aj náplasťová transdermálna forma podávania liekov. Účinok takto aplikovaných liekov je vypočítaný na osobu normálnej telesnej hmotnosti a k správnemu pôsobeniu je potrebná aj dobre prekrvená pokožky (Hahler, 2002; Charlebois, Wilmoth, 2004). Dôležitou súčasťou ošetrovateľskej starostlivosti je uspokojenie potreby príjmu potravy a vody. Výživa je pre existenciu človeka esenciálnou podmienkou. Jedná sa o komplex biochemických a fyziologických dejov príjmu, spracovania a využitia živín v prospech správneho fungovania organizmu. Ľudský organizmus pre mnoho chemických reakcií látkovej premeny potrebných pre život potrebuje značné množstvo energie. U kriticky chorého pacienta sú vitálne funkcie nestabilné, vyžadujúce intenzívnu starostlivosť a orgánovú podporu. Nutriterapia je považovaná za liečbu so všetkými atribútmi farmakoterapie a integrálnou súčasťou komplexnej liečebno - preventívnej a ošetrovateľskej starostlivosti. Jej nepodanie alebo nesprávne podanie je postup non lege artis. Cieľom nutriterapie je poskytnúť substráty pre bioenergetické potreby pacienta, ochranu svalovej hmoty, podporiť funkciu jednotlivých orgánov a imunitu. Potrebné je pravidelne sledovať a posudzovať nutričný stav. Základom správneho zhodnotenia nutričného stavu pacienta je odber anamnézy, ktorý je na oddeleniach intenzívnej starostlivosti do určitej miery limitovaný stavom vedomia a spoluprácou pacienta. V rámci fyzikálneho posúdenia od hlavy po päty pacienta sa je vhodné vykonať hodnotenie svalovej sily prostredníctvom dynamometrie alebo pomocou relaxometra. Sestra odoberá vzorky biologického materiálu na zistenie určitých látok alebo metabolitov podľa ordinácie lekára. Pri hodnotení stavu výživy sa vyšetrujú tieto látky v krvi a moči. Laboratórne parametre treba hodnotiť s ohľadom na celkový zdravotný stav pacienta, pretože sú odrazom nielen stavu nutrície pacienta, ale aj funkcií jednotlivých orgánov. Dôležitou súčasťou hodnotenia je stanovenie energetického výdaja pacienta, čo môže byť skreslené aktuálnymi fyziologickými a patofyziologickými zmenami, liečebnými intervenciami, prípadnou triaškou alebo prítomnosťou dekubitu. Najdostupnejšou metódou pre určenie energetickej potreby je výpočet 25-30 kcal/kg/deň. Na výpočet energetického výdaja používame buď kalkuláciu najčastejšie podľa Harris-Benedictovej rovnice alebo nepriamu kalorimetriu. Nutričný stav pacienta môže sestra hodnotiť aj pomocou dostupných posudzovacích nástrojov, skórovacích systémov, ktoré jej pomáhajú údaje objektivizovať. Z antropometrických údajov najčastejšie hodnotíme BMI, meriame obvod paže, kožné riasy nad tricepsom a obvod svalovej hmoty paže (Trnková, 2024).
Energetické rezervy obéznych nemôžu byť počas stresu (dochádza ku katabolizmu) adekvátne využité. Kriticky chorý je náchylnejší k rozvoju podvýživy aj keď majú nadmernú telesnú hmotnosť. V dôsledku metabolického stresu sa spotrebovávajú bielkoviny, čo môže viesť k rýchlejšej strate svalovej hmoty. Viaceré štúdie preukazujú, že pri podávaní nízkokalorickej vysokobielkovinovej diéty dochádza k skráteniu pobytu pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti a tiež doby napojenia pacienta na umelej pľúcnej ventilácii (Jamadarkhana a kol., 2014). Zabezpečenie výživy patrí medzi základné biologické potreby človeka. Sestra posudzuje sebestačnosť pacientov pri príjme potravy a faktory ovplyvňujúce výživu. Ak sa pacient nemôže, nechce, nesmie živiť prirodzeným spôsobom, je potrebné aplikovať náhradnú formu výživy enterálnou alebo parenterálnou cestou (Trnková, 2024).
Optimálne je podávať enterálnu výživu per os do 24 hodín od príjmu do nemocnice alebo od času zhoršenia stavu. Ak stav pacienta vyžaduje zavedenie nasogastrickej sondy, overenie jej polohy nie je jednoduché a často vyžaduje RTG vyšetrenie s podaním kontrastnej látky. Pri enterálnom spôsobe podávania potravy a tekutín je potrebné eliminovať riziko aspirácie. Objem žalúdka obézneho je omnoho väčší a tiež je nadmerným množstvom tuku vyvíjaný väčší tlak na žalúdok. Stravu by sme mali pacientovi podávať vo fowlerovej, prípadne semifowlerovej polohe.
V súvislosti s uspokojením potreby vyprázdňovania moču a stolice tiež treba zohľadniť hroziace riziko vzniku infekcie, technické problémy pri zavádzaní permanentného močového katétra alebo katétra na odvádzanie hnačkovitej stolice. Permanentný močový katéter spôsobuje, že močový mechúr sa nenapĺňa, nerozpína, vonkajší sfinkter sa neuzatvára, dochádza k zníženiu tonusu svalstva močového mechúra, čo spôsobuje problémy aj následne po odstránení dlhodobejšie zavedeného katétra. K častej inkontinencii prispieva jednak deficit v mobilite, tlak vyvíjaný na močový mechúr a črevá, čo si vyžaduje použiť vhodné absorbčné pomôcky správnej veľkosti (Phillips, 2013). Ošetrovateľské intervencie by mali byť zamerané na udržanie alebo prinavrátenie normálneho spôsobu vyprázdňovania, prevenciu vzniku infekcií a poškodenia kože a slizníc. Veľmi dôležité je zlepšiť znížené sebahodnotenie pacienta, vytvoriť dostatok súkromia, psychickej podpory na zmiernenie negatívnych emócií, čo pomáha eliminovať svalové napätie. Podľa stavu a úrovne sebestačnosti je potrebné zabezpečiť vhodnú polohu pacienta, čo najviac kopírujúcu polohu pri vyprázdňovaní a vhodné pomôcky pre uľahčenie vyprázdňovania. Využiť je možné aj senzorickú stimuláciu.
K aktivitám denného života zaraďujeme denné činnosti ako je hygiena, obliekanie. Ak sú schopnosti chorého obmedzené, vzniká čiastočný alebo úplný deficit sebaopatery. Na jednotkách intenzívnej starostlivosti sú pacienti väčšinou úplne odkázaní na starostlivosť zdravotníckych pracovníkov. Ak to stav pacienta dovoľuje, pri ošetrovateľskej starostlivosti sa zameriavame na podnecovanie pacienta k sebaopatrovateľských a sebaobslužných aktivít. V opačnom prípade realizujeme intervencie komplexnej náhrady týchto činností. Pri posúdení potreby sebaopatery využívame objektivizujúce meracie nástroje. Cieľom ošetrovateľských intervencií je zvyšovať aktuálny stav sebaopatery vzhľadom na stav pacienta a postupne dosiahnuť čo najväčšiu mieru nezávislosti. Ak pacient pomoc potrebuje, sestra mu pomáha len do miery potrebnej na jeho adaptáciu. Žiadúce je zabezpečiť vhodné, bezpečné prostredie, kompenzačné pomôcky, odstrániť bariéry. Potreba hygieny je základnou biologickou potrebou, je výrazne individuálna a je vyjadrená v troch rovinách: biologickej -podpora čistoty, prevencia infekcie a udržiavanie pokožky v dobrom stave, psychologickej -navodenie príjemného pocitu, spokojnosti a relaxu a sociálnej - vytvorenie príjemného prostredia a pestovanie pozitívnych medziľudských vzťahov (Kilíková, 2019). Súčasťou základného vyšetrenia sestrou by malo byť aj zhodnotenie sebestačnosti pacienta. Morbídne obéznych môžeme považovať za osoby rizikové. Pri posudzovaní potreby hygieny vychádzame z anamnestických údajov, fyzikálneho vyšetrenia a použitia objektivizujúcich meracích nástrojov (Nortonova, Knollova stupnica, Waterlova škála, Bradenovej stupnica a iné). Pri celkovom hodnotení úpravy a vzhľadu, stavu pokožky je dôležité postupovať taktne a vždy rešpektovať súkromie chorého. Hygiena morbídne obézneho pacienta prebieha väčšinou za asistencie viacčlenného tímu poskytujúceho ošetrovateľskú starostlivosť. Obézni ľudia mávajú často kožné problémy, asi 1,5-3 krát vyššie riziko vzniku dekubitov, zaparenín, perianálnych dermatitíd, vredov predkolenia i diabetických angiopatií a neuropatií. Zvýšené množstvo podkožného tuku zhoršuje hojenie rán, pričom pomerne častými komplikáciami sú infekcie a dehiscencie rán (Phillips, 2013; Jamadarkhana et al., 2014). Sestra by mala pravidelne pacientovu kožu starostlivo sledovať a kontrolovať predilekčné miesta, kožné záhyby najmä pod prsníkmi, perianálnej oblasti a záhyboch v oblasti brucha. Kožné záhyby predstavujú riziko vzniku zaparenín, mykóz. Nadmerný tlak previsnutej kože vedie k uzavretiu kapilár a následnej nekróze tkaniva. Aby nedochádzalo k zapareniu pokožky, je nutné ju dôkladne ošetrovať, medzi kožné záhyby vkladať záložky z gázy alebo netkanej textílie a tiež pacienta polohovať. Nie je vhodné používať zásyp a pastu do oblasti záhybu, pretože vytvárajú hrudky, ktoré pokožku dráždia. Aplikácia mastí a ochranných pást je vhodná len na povrchové ošetrenie pokožky. Zvýšenú pozornosť je treba venovať ošetreniu okolia konečníka a genitálu. Eróziu pokožky pacienta môžu spôsobiť aj nevhodne v kožných záhyboch alebo pod telom pacienta umiestnené katétre, hadičky, káble (Kapounová, 2020). U obéznych je zvýšené riziko vzniku dekubitov. Sestra pravidelne sleduje a hodnotí predilekčné miesta s využitím Bradetovej, Northonovej alebo Waterlow škály pre hodnotenie rizika vzniku dekubitov. V prípade vzniku dekubitu sestra určí stupeň dekubitu a dôsledne vyšetrí stav kože. Odporúča sa zhotoviť fotodokumentáciu s cieľom lepšieho posúdenia efektivity stanovenej liečby a ošetrovateľských intervencií. Súčasne je potrebné identifikovať vonkajšie (vlhkosť, tlak, trenie) a vnútorné faktory (poruchy mobility, hydratácie, dýchania, vedomia), ktoré viedli k vzniku dekubitu. Pre cyklické posúdenie sestra využíva meracie nástroje, škály a stupnice (klasifikáciu dekubitov NPUAP).
K narušeniu celistvosti môže viesť aj nesprávna manipulácia s pacientom takzvanou strižnou silou, preto je vhodné používať pomôcky uľahčujúce manipuláciu s chorým a tiež prítomnosť adekvátneho množstva ošetrujúceho personálu. Limitom je tiež výmena posteľnej bielizne a ošetrenie kože na chrbte a v sakrálnej oblasti. Stav pokožky a hojenie rán je často ovplyvnené aj hypoxiou tkanív, hypotenziou, poruchami vedomia, nadbytkom vody v tele, horúčkou (Jamadarkhana et al., 2014; Krbila, Soboňa, 2015).
Počas choroby sa mení nielen hierarchia, ale aj spôsob uspokojovania psychosociálnych potrieb. Vyšší stupeň obezity koreluje s prítomnosťou viacerých komorbidít, fyzických a psychických obmedzení, únavou, ale aj zmenou vnímania vlastného tela, ktoré sa utvára na základe individuálneho vzťahu k svojmu telu. K jeho narušenému vnímaniu dochádza predovšetkým vtedy, ak postava človeka nezodpovedá spoločnosťou preferovanému telesnému ideálu (Málková, I., Málková, H., 2014). Obézni sa často stretávajú s opovrhovaním, nepochopením, ale aj ľutovaním. Negatívne hodnotia svoje telo, sú nespokojný sami so sebou, čo výrazne vplýva aj na ich správanie. Stigmatizácia v súvislosti s nadmernou telesnou hmotnosťou je problémom ich celého života.
Potreba bezpečia a istoty sú taktiež základné ľudské potreby. Každý človek sa s náročnou životnou situáciou vyrovnáva inak. Jednou z možností je agresia alebo únik, či už vo forme negativizmu, izolácie, rezignácie. Najčastejšími prejavmi neuspokojenej potreby istoty a bezpečia je strach, úzkosť, hnev, smútok. Morbídne obézni pacienti majú právo, aby sa s nimi zaobchádzalo s rovnakým rešpektom, komfortom a dôstojnosťou ako s ostatnými pacientmi. Mnohokrát sa za svoju obezitu hanbia, čo vyžaduje citlivejší prístup. Pri vyšetrovaní a ošetrovaní si neželajú mať okolo seba viac osôb, vyžadujú prítomnosť len jednej sestry a lekára, dávajú prednosť súkromiu. Cítia sa byť diskriminovaní. V komunikácii s obéznymi je vhodné zastávať k nim osobnejší empatický prístup. V žiadnom prípade by ich zdravotnícky pracovník nemal odsudzovať, ale naopak podať im pomocnú ruku, pretože i tento pacient je chorý človek, ktorý potrebuje láskavú starostlivosť a vľúdny prístup. Dôležitou súčasťou ošetrovateľskej starostlivosti je vhodná komunikácia, ktorá znižuje riziko vzniku nežiadúcich udalostí. Efektívna komunikácia s pacientom, jeho rodinnými príslušníkmi, ale aj v rámci multidisciplinárneho tímu je prejavom úcty, pomáha utvárať vzťah založený na dôvere, podporuje samostatnosť pacienta, zmierňuje neistotu, strach, úzkosť a tiež pocit hanby. Dôležité je aj pochváliť pacienta za úspechy.
V starostlivosti o morbídne obéznych je vhodná intervencia psychológa ako člena multidisciplinárneho tímu, ktorý pomáha riešiť aktuálne problémy chorého, ale hlavne postupne napomáha chorému získať nový pohľad na seba a odštartovať cestu za zmenou životného štýlu. Psychika pacienta je často ovplyvnená aktuálnou odkázanosťou v uspokojovaní potrieb.
Ďalšou náročnou ošetrovateľskou intervenciou v rámci starostlivosti o morbídne obézneho pacienta býva odber krvi alebo zavedenie intravenóznej kanyly, nakoľko u týchto pacientov sú často zmenené alebo vymiznuté orientačné body využívané pri kanylácii periférnej alebo centrálnej žily (Krbila, Soboňa, 2015). Obtiažny býva výber vhodného miesta jej zavedenia, žily sú často ukryté pod vrstvou tuku a traumatizácia viacerými vpichmi je nepríjemná pre sestru aj pre samotného pacienta (Pokorná a kol., 2019). Pre lepšiu viditeľnosť cievneho systému je možné realizovať masáž paže pacienta, lokálne priložiť teplý obklad alebo spustiť ruku pod okraj postele. Pre zvýšenie úspešnosti, lepšiu orientáciu a minimalizáciu vzniku komplikácii pri kanylácii žily je potrebné využiť sonografickú kontrolu, poprípade kanylovať centrálnu žilu. U morbídne obéznych vzhľadom k polohe miesta zavedenia a k zvýšenej infekčnej rizikovosti nie je vhodná kanylácia vény femoralis. Najbezpečnejšie je kanylovať vénu jugularis interna. Úlohou sestry je pripraviť pacienta, prostredie, pomôcky a spolupracovať s lekárom pri zaistení centrálneho venózneho prístupu. Po výkone sestra sleduje miesto zavedenia intravenózneho katétra, eliminuje riziko dislokácie a upchatia. Na pravidelné hodnotenie rizika vzniku flebitídy je potrebné sledovať miesto zavedenia intravenózneho katétra s využitím Madonnovej škály. Pri obtiažnom odbere krvi za použitia vákuového systému je možné realizovať odber jednorázovou ihlou a striekačkou, pričom je potrebné dbať na jemnú manipuláciu s piestom striekačky z dôvodu rizika vzniku hemolýzy a traumatizácie cievnej steny. Pomerne závažným výkon komplikujúcim problémom je nedostatočná dĺžka intravenóznych kanýl, čo neumožňuje ich zavedenie do cievy, nakoľko venózny systém obézneho sa nachádza hlbšie pod vrstvou tuku. Je teda potrebné prispôsobiť uhol aj hĺbku zavedenia kanyly. Pre kontinuálny monitoring krvného tlaku a získanie jeho relevantných hodnôt je vhodné zaviesť intraarteriálny katéter.
S obezitou býva veľmi často spojená hypertenzia. Pracoviská mnohokrát nedisponujú manžetami tlakomerov v rôznych veľkostiach, a tak môže nastať ďalší ošetrovateľský problém. Pre správne meranie tlaku krvi, by naložená manžeta mala prekrývať dve tretiny paže pacienta. Ak je príliš úzka alebo naopak široká, nameriame falošné hodnoty tlaku krvi. U obéznych pacientov je potrebné použiť manžetu 14-15 cm širokú a 30,5- 33 cm dlhú (Vytejčková a kol., 2011). Extrémne obéznym pacientom je možné tlak krvi merať pomocou stehennej manžety. Ak však nemáme k dispozícii zodpovedajúcu manžetu je možné merať krvný tlak na predlaktí pacienta za predpokladu, že je možné ho napolohovať tak, aby jeho predlaktie bolo v úrovni srdca.
Transport morbídne obézneho pacienta vyžaduje účasť viacerých členov zdravotníckeho personálu. Ďalší limit predstavuje aj nosnosť a rozmery sedačiek a transportných lôžok. Taktiež je veľmi dôležitá ich stabilita a pevnosť materiálu (napr. vozík môže vážiť až 25 kg, ale uvezie až 300 kg ťažkú osobu). Komplikovaná je aj manipulácia s mŕtvym telom morbídne obézneho pacienta. Prevoz tela i jeho uloženie sú vzhľadom k hmotnosti a rozmerom veľmi neľahké.
S ošetrovateľskou starostlivosťou o morbídne obéznych pacientov v intenzívnej starostlivosti je jednoznačne spojená vyššia fyzická záťaž ošetrujúceho personálu. Sestry často prekračujú limitné hodnoty pre dlhodobo únosnú fyzickú záťaž žien. Riešením, ako týmto komplikáciám predchádzať je zabezpečiť dostatok ošetrujúceho personálu (vrátane mužského), používanie vhodných mechanických pomôcok k manipulácii s imobilným pacientom. Medzi najjednoduchšie a cenovo najdostupnejšie patria polohovacie podložky uľahčujúce presun pacienta na lôžku, rollboardy uľahčujúce presun pacienta medzi dvoma lôžkami alebo elektromechanické zdvíhacie zariadenia, ktoré sa však na každom oddelení nevyskytujú (Vytejčková, 2011).
Záver
Morbídna obezita je komplexný problém, ktorý zasahuje do všetkých oblastí života pacienta. Ovplyvňuje jeho zdravie, pohodu i vzťahy. Pri ošetrovateľskej starostlivosti je nevyhnutné mať vedomosti o špecifikách starostlivosti o morbídne obéznych pacientov a rešpektovať ich, aby sme predišli možnému poškodeniu pacienta. Starostlivosť si vyžaduje multidisciplinárny prístup. Nepremyslená starostlivosť bez znalostí špecifík, môže pacienta ohroziť na živote, ale súčasne spôsobuje aj veľkú záťaž pre personál, ktorý je tiež vystavený riziku poškodenia vlastného zdravia. Potrebné je poznať aj hmotnostné limity všetkých pomôcok, ktoré sa v rámci starostlivosti využívajú a nezabúdať zohľadniť aj hmotnosť prídavných zariadení (infúznych púmp, monitorov alebo ventilátorov). Materiálne a personálne vybavenie lôžkových oddelení je často nedostatočné, zdravotnícke zariadenia svojím vybavením nie sú pripravené na starostlivosť o takýchto pacientov, čo môže negatívne ovplyvniť kvalitu poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti, viesť k vzniku nežiadúcich udalostí a tým k predĺženiu hospitalizácie pacienta. Dôležitou zložkou starostlivosti je empatický a taktný prístup. Pacienti sa často stretávajú s predsudkami a odsúdením zo strany zdravotníkov, čo sťažuje nadväzovanie vzťahov a efektívnu spoluprácu. Vzhľadom na narastajúci počet hospitalizácií obéznych pacientov je potrebné vzdelávať odbornú verejnosť so zameraním sa na atypické postupy a používanie pomôcok vhodných v starostlivosti o morbídne obéznych pacientov.
Autorky: PhDr. Mgr. Ing. Trnková Ľubica, PhD. MPH
PhDr. Rybárová Daniela, PhD., MPH
Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, detašované pracovisko Rožňava
Zoznam bibliografických odkazov
BRABCOVÁ, S. 2013.Ošetřovatelská péče při monstrózní obezitě. In Hojení ran. 2013, roč. 7, Supl. 1, str. 45. ISSN 1802-6400.
BROWN, J. et al. 2011. Developing a holisticapproach to obesity management. In International Journal of Nursing Practice. 2011. roč. 17. č. 1. S. 9-18. ISSN 1440-172X.
DRÁBKOVÁ, J. 2013. Vybrané novinky z intenzivní medicíny. In: Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [online]. 60(2), 58. [cit. 2025-07-14]. ISSN 1805-4005. Dostupné z: https://docplayer.cz/18037965-Anesteziologie-resuscitace-a-intenzivni-me... [3]
HAHLER, B. 2002. Morbid obesity: a nursing care challenge. In Medsurgnursing: official
journal of the Academy of Medical-Surgical Nurses. 2002, roč. 11, č. 2, 85-90. [online]. [cit.
2025-08-03].Dostupné z: http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=894d352d-0851-46f... [4]
HAINER, V. a kol. 2022. Základy klinické obezitologie. 3. vydanie. Praha: Grada Publishing. 2022. 568 s. ISBN 978-80-2711-302-6.
CHARLEBOIS, D., WILMOTH, D. 2004. Critical Care of Patients With Obesity. In Critical
Care Nurse. 2004. roč. 24, č. 4, s. 19-29. [online]. [cit. 2025-06-10]. Dostupné z: http://eds.b.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=1e18ef2e-9db9-4f2... [5]
86f4afd566e2%40sessionmgr115&vid=11&hid=127
JAMADARKHANA, S. et al. 2014. Intensivecare management of morbidly obese patients. In ContinuingEducation in Anaesthesia.14(2), 73-78. [online]. [cit. 2025-08-03]. Dostupné z: https://academic.oup.com/bjaed/article/14/2/73/271457 [6]
KAPOUNOVÁ, G. 2020. Ošetřovatelství v intenzívní péči. Praha: Grada Publishing. 2020. 388 s. ISBN 978-80-0271-0130-6.
KILÍKOVÁ, M. 2019. Teória potrieb a ošetrovateľského procesu - tretie doplnené vydanie. Rožňava: Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety Bratislava, n.o. 2019. 213 s. ISBN 978-80-8132-204-4.
KRIBILA, Š., SOBOŇA, V. 2015. Morbídne obézny pacient na jednotke intenzívnej starostlivosti. In Anestéziológia a intenzívna medicína. 2015. 4(2):70-74. ISSN 1339-0155.
KUNEŠOVÁ, M. et. al. 2016. Základy obezitologie. Praha: Galén. 2016. 172 s. ISBN 978-80-7492-217-6.
LEWANDOWSKI, K., LEWANDOWSKI, M. 2011. Intensivecare in theobese. In Best
Practice [online]. 2011, roč. 25, č. 1, s. 95-108. [cit. 2025-05-11]. DOI: 10.1016/j.bpa.2010.12.003. Dostupné z: http://ac.els-cdn.com/S1521689610000935/1-s2.0- [7]
S1521689610000935-main.pdf?_tid=eff188ac-b8f4-11e4-ba72- 00000aacb35e&acdnat=1424432466_f6acd52c91a6d42312aa357bd1416548
MÁLKOVÁ, I., MÁLKOVÁ, H. 2014. Obezita – malými krůčkami k velké změne. Praha: FORSAPI. 2014. 192 s. ISBN978-80-87250-24-2.
MUCSKA, I. 2016. Syndróm spánkového apnoe obštrukčného typu a obezita. In Via practica. 2016. 13(6): 238-241. ISSN 1336-4790.
Obezita a jej manažment. 2018. [online]. [citované 2025–08–13]. Dostupné na: https://www.prolekare.cz/casopisy/forum-diabetologicum/2018-suppl-1/17-o... [8]
ONDREJKA, I. 2013. Poruchy spánku, únava, vyhorenie. Martin: Psychiatrická klinika JLF UK a UNM Martin - Univerzita tretieho veku JLF UK. [online]. [2025-08-15]. Dostupné z: https://portal.jfmed.uniba.sk/download.php?fid=394 [9]
PHILLIPS, J. 2013. Care of the Bariatric Patient in Acute Care. In Journal of Radiology Nursing [online]. 2013. roč. 32. č. 1. s. 21-31. [cit. 2025-07-04]. DOI:10.1016/j.jradnu.2012.07.002. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1546084312001083 [10]
POKORNÁ, A., KOMÍNKOVÁ, A. a kol. 2019. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. Brno: Masarykova univerzita. 124 s. ISBN 978-80-210-6331-0.
ROSE, M.A. et al. 2010. Nurseś Perceptions of Safety Concerns When Caringfor Morbidly Obese Patients: Evidence – Based Nursing Interventions. In Bariatric Nursing and Surgical Patient Care. 2010. roč. 5. č. 3. S. 243 – 247. ISSN 1557-1459.
SYSLOVÁ, L., NOVOTNÁ, J. 2012. Morbidně obézní pacientka. In Sestra. 2012. roč. 22, č. 11, s. 54. ISSN 1210-0404.
THOMAS, S.A., LEE-FONG, M. 2011. Maintaing Dignity of Patients with Morbid Obesity in the Hospital Setting. In Bariatric Times. 2011. roč. 8. č.4, s.20-25. ISSN 2704-9108.
TRNKOVÁ. Ľ. 2017. Obézny pacient a anestézia. In Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia. 2017. SkSaPA. vol. 6. s. 32-35. ISSN 1339-5920.
TRNKOVÁ, Ľ. 2019. Obezita je problémom a zdravia, kvality dĺžky života. 1. časť. In Teória a prax Farmaceutický laborant. roč. 8. 2019. č.1. s. 24-25. EV 4619/12. ISSN 1338-743X.
TRNKOVÁ, Ľ. 2024. Úloha sestry pri posudzovaní stavu výživy kriticky chorého. In Interdisciplinárna spolupráca v podpore zdravia komunít: Zborník odborných prác. Bratislava: Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislave. 2025. s. 123-142. ISBN 978-80-8132-299-0.
VÉVODA, J. a kol. 2013. Motivace sester a pracovní spokojenost ve zdravotnictví. 1. vyd. Praha: Grada Publishing. 160 s. ISBN 978-80-247-4732-3.
VYTEJČKOVÁ, R. a kol. 2011. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I. Praha: Grada Publishing. 228 s. ISBN 978-80-247-3419-4.