Komunikácia v zdravotníctve a vybrané psychologické premenné u rómskych a nerómskych pacientov s kardiovaskulárnym ochorením

máj 28 2024

Health communication and selected psychological variables in Roma and non-Roma patients with cardiovascular disease

Abstrakt: Komunikácia medzi pacientom a lekárom je jedným z kľúčových prvkov adekvátnej liečby chronických chorôb. Na jej efektívnosť môže vplývať častejší výskyt depresie, anxiety a hostility, pričom negatívny vplyv týchto premenných bol popisovaný vo vyššej miere u členov etnických menšín. Cieľom tejto práce je analyzovať vzťah medzi poskytovaním informácií a hostilitou, depresiou a anxietou u rómskych a nerómskych kardiovaskulárnych pacientov. Skúmaný súbor tvorilo 878 (123 rómskych a 755 nerómskych) pacientov s priemerným vekom 57,81 ± 7,58 rokov. Sociodemografické a klinické dáta boli získané pomocou štruktúrovaného rozhovoru a kardiologického vyšetrenia. Poskytovanie informácií bolo merané škálou Health Services Interview (HSI), hostilita bola meraná pomocou škály Cook-Medley Hostility Scale (CMHS), anxieta a depresia pomocou dotazníka Hospital Anxiety and Depression scale (HADS). Pre štatistické analýzy boli použité chí-kvadrátový test, t-testy a korelačné koeficienty. Výsledky analýz ukázali, že nízka intenzita pozitívneho poskytovania informácií (jasné a zrozumiteľné, otvorené, úplné, taktné) je asociovaná s vyššou mierou hostility u rómskych aj nerómskych pacientov. Úradné a neosobné poskytovanie informácií je asociované s vyššou hostilitou a podobná asociácia bola pozorovaná medzi informáciami vyvolávajúcimi obavy a vyššou mierou anxiety u rómskych pacientov. Pri poskytovaní informácií v zdravotníctve je dôležité brať do úvahy psychologické nastavenie pacienta, konkrétne hostilitu, úzkosť, depresiu a využívať adekvátnu komunikáciu obzvlášť u rómskych kardiovaskulárnych pacientov.
Kľúčové slová: anxieta, depresia, hostilita, kardiovaskulárne choroby, komunikácia, Rómovia

Abstract: Doctor–patient communication is one of the key elements of adequate chronic diseases treatment. Its effectiveness may be affected by the higher incidence of depression, anxiety and hostility, and these variables negative impact has been described to a greater extent in ethnic minorities members. The aim of this article is to analyze the relationship between information provision and hostility, depression and anxiety in Roma and non-Roma cardiovascular patients. The study population consisted of 878 (123 Roma and 755 non-Roma) patients with a mean age of 57.81 ± 7.58 years. Sociodemographic and clinical data were obtained by a structured interview and cardiological examination. Information provision was measured by patients using the Health Services Interview (HSI), hostility was measured using the Cook-Medley Hostility Scale (CMHS), and anxiety and depression using the Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS). Chi-square test, t-tests and correlation coefficients were used for statistical analyses. The results of the analyses showed that low intensity of positive information provision (clear and understandable, open, complete, tactful) was associated with higher hostility levels in both Roma and non-Roma patients. Official and impersonal provision of information is associated with higher level of hostility, and a similar association was observed between fear inducing and higher levels of anxiety in Roma patients. In health communication, it is important to consider the psychological setting of the patient, namely hostility, anxiety, depression, and to use adequate communication, especially in Roma cardiovascular patients.
Key words: anxiety, depression, hostility, cardiovascular disease, communication, Roma people

Ilustrácia: vygenerované umelou inteligenciou (2024)Ilustrácia: vygenerované umelou inteligenciou (2024)

Úvod

Kardiovaskulárne choroby sú najčastejšou príčinou úmrtia vo svete, s úmrtnosťou približne 17,9 miliónov ľudí ročne. Medzi rizikové faktory ich vzniku patrí nedostatok fyzickej aktivity, nezdravá strava, fajčenie a užívanie alkoholu. Dopad týchto faktorov sa môže prejaviť ako zvýšená hladina lipidov alebo glukózy v krvi, zvýšený krvný tlak, nadváha a obezita (WHO, 2024). Preto je dôležité, aby rizikové faktory, odporúčania ohľadom liečby a manažmentu ochorenia boli adekvátne komunikované pacientom.

Komunikácia rizikových faktorov zvyšuje informovanosť, ale taktiež po 6 -12 mesiacoch znižuje rizikovú úroveň pacienta a hladinu cholesterolu a krvného tlaku (Bakhit et al., 2024). Komunikácia a dôvera, spoločne s prístupom zameraným na pacienta, majú pozitívny dopad na zlepšenie zdravotných výsledkov, ako aj na celkovú spokojnosť pacienta so zdravotnou starostlivosťou, s čím súvisí adherencia k liečbe a dodržiavanie lekárskych odporúčaní. Dôležité je, aby komunikácia prebiehala obojstranne medzi lekárom a pacientom, aby obsahovala otvorené otázky a rozhodovanie na základe spoločného uváženia (shared decision-making) (Ward, 2018). Pri komunikácii je dôležité aktívne zapojenie pacienta, ako aj formálnych a neformálnych poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, nakoľko takéto zapájanie pozitívne vplýva na zníženie úrovne anxiety a depresie v porovnaní s pasívnymi stratégiami (Smith et al., 2009). Otvorená komunikácia taktiež vedie k lepšiemu pochopeniu mechanizmu vzniku ochorenia a predchádzaniu zhoršenia stavu. Nevedomosť a nedôvera v lekárov sa zo strany pacientov spája s nižšou motiváciou dodržiavať farmakologickú, ako aj nefarmakologickú liečbu (Bukstein, 2016).

Negatívne emócie ako depresia, anxieta a hostilita majú u kardiovaskulárnych pacientov vyššiu prevalenciu než u zdravých jedincov (Moser et al., 2010) a teda je dôležité ich brať do úvahy v komunikácii s pacientom. Vyššia miera anxiety je napríklad asociovaná s nespokojnosťou, ak lekár kladie priveľa psychologických otázok (Graugaard et al., 2003) alebo ak komunikuje negatívne prognózy bez adekvátnej taktiky a citlivosti (Stortenbeker et al., 2018). Podobne aj hostilita môže vplývať na komunikáciu medzi lekárom a pacientom. Sklon k hostilite u pacientov umocnený hnevom, môže viesť k agresivite voči lekárom (Liu et al., 2024). Viaceré štúdie popisujú, že podstatnú úlohu pri kardiovaskulárnych chorobách a hostilite zohráva aj úloha enticity, respektíve rasy. Hostilita bola asociovaná s kardiovaskulárnou mortalitou u afroamerických pacientov v porovnaní s pacientmi bielej pleti (Assari, 2017). Okrem hostility bola u tejto skupiny pacientov pozorovaná aj asociácia medzi vznikom kardiovaskulárnych ochorení a depresiou. Kombinácia týchto rizikových faktorov často vedie k horším výsledkom v zdravotnom stave takýchto pacientov (Mwendwa et al., 2013) a teda k vyššej mortalite a horšej kvalite života.

Na Slovensku tvoria Rómovia početnú etnickú skupinu s počtom približne 450 tisíc obyvateľov (Ravasz et al., 2020). Predchádzajúce výskumy ukázali, že Rómovia môžu mať až 3-krát vyššie riziko vzniku kardiovaskulárnej choroby v porovnaní s majoritnou populáciou (Piko et al., 2021). U Rómov je popisovaný vyšší výskyt depresívnych porúch v porovnaní s majoritou (Kajanová et al., 2017), zažívajú vysokú úroveň úzkosti, hanby a menejcennosti, ktoré môžu byť podnecované kultúrnymi, sociálnymi a menšinovými odlišnosťami (Gouva et al., 2015). Podobne aj zažívanie negatívnych prejavov od majority môže u nich viesť k nárastu hostility (Schaafsma a Williams, 2012). V zdravotníckom prostredí oceňujú jasnú komunikáciu a vzťahy založené na dôvere, ale niekedy u nich nastáva neporozumenie odborným medicínskym pojmom, čo následne vedie k prežívaniu diskomfortu (Condon et al., 2021).

Cieľom tejto práce je popísať spôsob vnímanej lekárskej komunikácie v asociácii s hostilitou, anxietou a depresiou u rómskych a nerómskych pacientov s ischemickou chorobou srdca.

Metódy

Výskumný súbor
Výskumný súbor pozostával z 878 pacientov s ischemickou chorobou srdca (123 rómskych a 755 nerómskych pacientov), ktorí boli liečení vo Východoslovenskom ústave srdcových a cievnych chorôb, a.s. (VÚSCH) v Košiciach. Medzi vstupné kritéria do štúdie patrili: ischemická choroba srdca, vek pacienta do 75 rokov a podpísanie informovaného súhlasu. Medzi vylučovacie kritéria patrili: iné ochorenie ako je ischemická choroba srdca (závažné defekty predsieňového alebo ventrikulárneho septa, akútny koronárny syndróm vrátane akútneho infarktu myokardu, perikarditída alebo myokarditída, závažné ochorenie chlopní, ischemická kardiomyopatia, pľúcna embólia), závažné kognitívne poruchy (napríklad demencia), ťažká komorbidita (napríklad dialyzovaní pacienti, neurologické ochorenia, zhubné nádory), psychiatrické ochorenia (napríklad bipolárna porucha, schizofrénia, depresia).

Metodiky

Sociodemografické a klinické premenné
Sociodemografické dáta, konkrétne vek, pohlavie, vzdelanie a etnicita boli zbierané pomocou štruktúrovaného interview. Klinické dáta: NYHA/CCS, systolický krvný tlak, diastolický krvný tlak, HDL cholesterol a LDL cholesterol, boli získavané z medicínskych záznamov pacientov. Funkčný stav (NYHA/CCS) popisuje úroveň závažnosti ischemickej choroby srdca. Meraný bol kardiológom pomocou škál: CCS – Canadian Cardiovascular society (Campeau, 1976), ktorá hodnotí závažnosť bolesti na hrudníku; a klasifikácie NYHA – the New York Heart Association (Criteria committee of the New York Heart Association, 1994), ktorá hodnotí symptómy dýchavičnosti. Každá z týchto škál popisuje 4 úrovne, kde vyššia úroveň znamená horší zdravotný stav. Funkčný stav bol vypočítaný za pomoci využitia obidvoch škál. Vyššie skóre z každej zo škál bolo skombinované do agregovanej mierky funkčného stavu pre charakterizovanie závažnosti ischemickej choroby srdca.

Poskytovanie informácií
Vnímaný spôsob poskytovania informácií pacientom bol hodnotený pomocou HSI (Health Services Interview). Je to súbor škál vytvorený v rámci projektu EURIDISS (Briancon et al., 1990). Pacienti odpovedali na osem otázok, ktoré sa pýtali na to, ako vnímajú poskytované informácie od lekára: „Čo si myslíte o informáciách, ktoré Vám poskytoval Váš odborný lekár o ochorení, jeho liečbe a o možných vedľajších účinkoch liečby? Aké boli tieto informácie? A. jasné a zrozumiteľné, B. otvorené, C. úplné, D. vysvetlené s porozumením, taktne, E. úradné, neosobné, F. upokojujúce, G. vyvolávajúce obavy, H. nepriateľské, nepríjemné.“ Každý tento druh poskytovania informácii pacienti hodnotili na škále: „0. nezodpovedá skutočnosti; 1.vôbec; 2.trochu; 3.vo veľkej miere“. Cronbachova alfa pre pozitívne vnímané poskytované informácie (položky vysvetlené s porozumením, taktne; otvorené; jasné a zrozumiteľné; úplné; upokojujúce) bola 0,91 a pre negatívne vnímané poskytovanie informácií (položky vyvolávajúce obavy; úradné, neosobné; nepriateľské, nepríjemné) bola Cronbachova alfa 0,82.

Hostilita
Hostilita bola meraná pomocou škály Cook-Medley Hostility Scale (CMHS) (Cook and Medley 1954). Škála obsahuje 27 položiek, ktoré je možné rozdeliť do troch škál a to: hostilný afekt, cynizmus a agresívne reagovanie. Položky hostilného afektu popisujú emocionálne skúsenosti, položky cynizmu popisujú kognitívne presvedčenia a položky agresívneho reagovania popisujú správanie. Na každú položku bolo možné odpovedať pomocou dichotomockej škály (1= súhlasím, 0 = nesúhlasím). Vypočítané bolo celkové skóre a vyššie skóre znamená vyššiu úroveň hostility. Cronbachova alfa pre túto škálu bola v našej vzorke 0,73.

Anxieta a depresia
Anxieta a depresia boli merané pomocou dotazníka Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (Zigmond a Snaith, 1983). Tento dotazník je zložený zo 14 položiek, z ktorých sa 7 týka depresie a 7 anxiety. Odpovedať na položky je možné na 4 bodovej škále (0-3). Výsledné skóre subškál sa pohybuje v rozmedzí od 0 do 21 a vyššia hodnota je asociovaná s vyššou mierou anxiety alebo depresie. Cronbachova alfa pre škálu bola 0,75.

Štatistické analýzy
Zozbierané dáta boli spracovávané a vyhodnocované pomocou deskriptívnej a inferenčnej štatistiky. Kategorické premenné boli prezentované frekvenciami a percentami, kontinuálne premenné aritmetickými priemermi a smerodajnou odchýlkou. Následne boli využité kontingenčné tabuľky, chí-kvadrátový test a t-testy. Pre analýzu tesnosti vzťahov medzi premennými boli použité korelačné koeficienty. Štatistické analýzy boli realizované pomocou programu IBM SPSS 26.

Výsledky

Výskumná vzorka bola tvorená 878 pacientmi s ischemickou chorobou srdca (Tab. 1), z toho bolo 123 (14%) rómskych pacientov a 755 (86%) nerómskych pacientov. Priemerný vek vo vzorke rómskych pacientov bol 54,09 ± 6,98 rokov a u nerómskych pacientov 58,41 ± 7,51 rokov. Rómski pacienti boli mladší, mali nižšie vzdelanie a príjem, mali horší funkčný stav.

Tab. 1: Charakteristika vzorky (N = 878) a rozdiely medzi rómskymi a nerómskymi kardiovaskulárnymi pacientami

Vo väčšine charakteristík vnímania poskytovaných informácií nebol zistený signifikantný rozdiel medzi rómskymi a nerómskymi pacientmi. Signifikantný rozdiel medzi rómskymi a nerómskymi pacientmi bol zistený jedine vo vnímaní nepriateľsky poskytovaných informácií, ktoré rómski pacienti vnímali vo vyššej intenzite (Tab. 2).

Tab. 2: Vnímaný spôsob poskytovania informácií a rozdiely medzi rómskymi a nerómskymi kardiovaskulárnymi pacientami

Pre analýzu vzťahu medzi spôsobom poskytovania informácií a anxietou, depresiou a hostilitou boli využité korelácie (Tab.3). Hostilita bola negatívne asociovaná s jasným a zrozumiteľným, otvoreným, úplným, taktným a s porozumením spôsobom poskytovania informácií v oboch skupinách. U nerómskych pacientov bola taktiež asociovaná s upokojujúcim spôsobom. Depresia bola asociovaná s upokojujúcim spôsobom poskytovania informácií u nerómskych pacientov. Anxieta bola asociovaná so spôsobom poskytovania informácií, ktoré vyvolávajú obavy iba u rómskych pacientov.

Tab. 3: Asociácia medzi spôsobom poskytovania informácií a anxietou, depresivitou, hostilitou

Diskusia

Cieľom tejto práce bolo popísať spôsob vnímanej lekárskej komunikácie v asociácii s hostilitou, anxietou a depresiou u rómskych a nerómskych pacientov s ischemickou chorobou srdca. Zistili sme, že pri nízkej miere pozitívneho poskytovania informácií (jasné a zrozumiteľné, otvorené, úplné, taktné) je zvýšená miera hostility aj u rómskych aj nerómskych pacientov, pričom u nerómskych pacientov to platí aj pri nedostatku upokojujúceho spôsobu poskytovania informácií. Podobne, úradné a neosobné poskytovanie informácií je asociované so zvyšujúcou sa hostilitou u rómskych pacientov. Naše výsledky sú v súlade s výsledkami štúdie autorov Schaafsma a Williamsa (2012), ktorí zistili, že negatívne prejavy od majority alebo iných členov etnických skupín boli pozitívne asociované s narastajúcou hostilitou u členov samotnej etnicity.

Taktiež sme zistili, že informácie vyvolávajúce obavy sú asociované s vyššou mierou anxiety u rómskych pacientov. Podobné výsledky prináša aj štúdia Graugaard et al. (2003), ktorá popisuje, že ak bola u pacienta vyššia miera anxiety, lekár poskytoval menej biomedicínskych informácií, kládol vo vyššej miere psychosociálne otázky a prejavoval emočnú komunikáciu, a to následne viedlo k väčšiemu napätiu pacientov po ošetrení. Senzitívna komunikácia je potrebná špeciálne u rómskych pacientov, ktorí vykazujú vysokú mieru anxiety, ktorá môže byť podnecovaná vytváraním negatívnych reprezentácií seba samého v dôsledku hanby a vnútorných ťažkostí (Gouva et al., 2015).

V našej štúdii sme zistili, že vnímané upokojujúce poskytovanie informácií je asociované s nižšou mierou depresie u nerómskych pacientov. Podobné zistenia prináša štúdia Schenkera et al. (2009), ktorá poukazuje na súvis medzi nedostatočnou komunikáciou lekára a depresívnymi symptómami u pacientov s ischemickou chorobou srdca. Ďalšie štúdie zaoberajúce sa touto problematikou dospeli k záverom že aj depresia môže ovplyvniť vnímanie informácií poskytovaných lekárom, kde depresívni pacienti vnímali komunikáciu lekára ako suboptimálnu pričom nezáležalo na tom či šlo o pacientov z majority alebo etnickej minority (Haerizadech et al., 2016).

Zistili sme, že rómski pacienti vnímajú nepriateľské poskytovanie informácií signifikantne vo vyššej miere, než nerómski pacienti. Podobne aj maďarskí rómski pacienti popisujú, že zažívajú predsudky od zdravotníckeho personálu, napríklad dlhšie čakacie doby, pripomienky alebo iné metakomunikačné prvky komunikácie. Tieto predsudky však nie sú špecificky zamerané len na rómskych pacientov, ale celkovo na pacientov z horších socio-ekonomických podmienok alebo pacientov, ktorí užívajú drogy alebo alkohol (Marek et al., 2023). Z pohľadu zdravotníckeho personálu sú ako najväčšie problémy pri spolupráci s rómskymi pacientmi popisované nedostatočné vzdelanie a spôsob komunikácie (Miženková a Horňáková, 2024).

Negatívna komunikácia v zdravotníctve je multifaktorálny jav, v ktorom zohrávajú významnú úlohu behaviorálne, kultúrne a sociálne faktory a na strane pacienta sú to faktory ako nediagnostikované zdravotné problémy, problematické správanie, nedodržiavanie lekárskych predpisov, negramotnosť, sociálne problémy. Ďalej tu vplývajú faktory, ktoré sa týkajú systému zdravotnej starostlivosti a medzi ne patrí nedostatočné vybavenie zdravotníckych zariadení, administratívne problémy a nepríjemné pracovné prostredie. U lekárov to môžu byť faktory ako fyzické vyhorenie, emocionálny stav, profesionálne zlyhanie, nedostatok nástrojov alebo autority (Riaz et al., 2023). Lekárom napomáha zvládať náročnú komunikáciu trpezlivosť, neodsudzujúce počúvanie, empatia a tolerancia. Narastajúce skúsenosti lekárov taktiež napomáhajú poklesu negatívnej komunikácie, keďže predchádzajúce skúsenosti im umožňujú predvídať možné dopady rôznych typov komunikácie. Lekári pri zvládaní náročnej komunikácie využívajú skôr vlastné skúsenosti v porovnaní so školeniami na zvládanie náročnej komunikácie, ktorých bolo počas ich vzdelávania len veľmi málo (Sandikci et al., 2017).

Záver

Komunikácia s pacientmi vedená vhodným spôsobom predstavuje dôležitú súčasť liečebného procesu. Zdravotnícky personál by sa mal zameriavať na poskytovanie informácií, ktoré by boli v súlade s psychologickými potrebami pacienta. U pacientov, ktorí majú vyššiu mieru hostility, využívať komunikáciu, ktorá je jasná, upokojujúca, otvorená, taktná a úplná a tak napomáhať pacientovi, aby mohol lepšie prijať zdravotné odporúčanie potrebné pre efektívnu liečbu. Podstatný je citlivý prístup v komunikácii s rómskymi pacientmi, kde je dôležité vyhýbať sa úradnému a neosobnému spôsobu komunikácie, ktorá u nich zvyšuje strach, obavy a anxietu. Komunikovať v zdravotníckom prostredí nie je jednoduché a preto je dôležité, aby boli zdravotníckemu personálu poskytované dostupné vzdelávania, ktoré by uľahčili každodennú komunikáciu s pacientmi. Jednou z foriem efektívnejšej komunikácie je tzv. motivačný rozhovor. Efektívne počúvanie prináša skvalitnenie komunikácie a nárast spokojnosti pacienta a využívanie zásad motivačného rozhovoru v bežnej lekárskej praxi môže potencionálne viesť zníženiu hostility, zvýšeniu adherencie k liečbe a zlepšeniu zdravotného stavu kardiovaskulárnych pacientov.

Táto práca bola podporovaná Agentúrou na podporu výskumu a vývoja na základe zmluvy č. APVV-22-0587.

Autori:
Mgr. Jana Kozáková
Ústav sociálnej a behaviorálnej medicíny LF UPJŠ, Košice
Mgr. Pavol Mikula, PhD.
Ústav sociálnej a behaviorálnej medicíny LF UPJŠ, Košice
doc. MUDr. Martin Studenčan, PhD.
Východoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, a. s., Košice
Mgr. Iveta Nagyová, PhD., FABMR
Ústav sociálnej a behaviorálnej medicíny LF UPJŠ, Košice

Zoznam bibliografických odkazov

ASSARI, Shervin. 2017. Hostility, anger, and cardiovascular mortality among Blacks and Whites. In Research in Cardiovascular Medicine. Vol. 6, no. 1, p. 1-9.

BAKHIT, Mina, et al. 2024. Cardiovascular disease risk communication and prevention: a meta-analysis. In European Heart Journal. Vol. 45, no. 12, p. 998–1013.

BRIANCON S., et al. 1990. European research on incapacitating diseases and social support (EURIDISS). In International journal of health sciences. Vol. 1, p. 217-228.

BUKSTEIN Don A. 2016. Patient adherence and effective communication. In Annals of Allergy, Asthma & Immunology. Vol. 117, no. 6, p. 613-619.

CAMPEAU L. 1976. Grading of angina pectoris. In Circulation. Vol. 54, p. 522-523.

CONDON, L., et al. 2021. Cancer diagnosis, treatment and care: A qualitative study of the experiences and health service use of Roma, Gypsies and Travellers. In European Journal of Cancer Care. Vol. 30, no.5, p. 1-10.

COOK, Walter W. – MEDLEY, Donald M. 1954. Proposed hostility and pharisaic-virtue scales for the MMPI. In Journal of Applied psychology. Vol. 38, no. 6, p. 414.

CRITERIA COMMITTEE OF THE NEW YORK HEART ASSOCIATION. 1994. Functional Capacity and Objective Assessment. In DOLGIN M, eds. Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels, 9th ed, Boston MA: Little, Brown and Company, 1994, p. 253-255.

GOUVA, M., et al. 2015. Shame and anxiety feelings of a Roma population in Greece. In: Journal of immigrant and minority health. Vol.17, p. 1765-1770.

GRAUGAARD, Peter Kjær – EIDE, Hilde – FINSET, Arnstein. 2003. Interaction analysis of physician–patient communication: the influence of trait anxiety on communication and outcome. In Patient education and counseling. Vol. 49, no. 2, p. 149-156.

HAERIZADEH, Mytra, et al. 2016. Depression and doctor–patient communication in the emergency department. In General hospital psychiatry. Vol. 42, p. 49-53.

KAJANOVÁ, Alena, et al. 2017. Romská minorita a depresivní porucha. In Aplikovaná psychologie. Vol. 2, no. 3, p. 181-187.

MAREK, Erika, et al. 2023. Prejudices towards the Romas in Hungarian healthcare: taboos and areas to tackle inequalities. In European Journal of Public Health. Vol. 33.

MOSER, Debra K., et al. 2010. Comparison of prevalence of symptoms of depression, anxiety, and hostility in elderly patients with heart failure, myocardial infarction, and a coronary artery bypass graft. In Heart & Lung. Vol. 39, no.5, p. 378-385.

MIŽENKOVÁ, Ľudmila – HORŇÁKOVÁ, Anna. 2024. Bariéry spolupráce pri ošetrovaní pacienta rómskej komunity záchrannou zdravotnou službou [online]. [cit. 21.5.2024]. Dostupné na internete: .

MWENDWA, Denee T., et al. 2013. Dispositional depression and hostility are associated with inflammatory markers of cardiovascular disease in African Americans. In Brain, behavior, and immunity. Vol. 28, p. 72-82.

PIKO, Peter., et al. 2021. Comparative risk assessment for the development of cardiovascular diseases in the Hungarian general and Roma population. In Scientific Reports. Vol. 11, no. 1, p. 1-12.

RAVASZ, Ábel. – KOVÁCS, Ľuboš. – MARKOVIČ, Filip. 2020. Atlas rómskych komunít 2019. Bratislava : VEDA, 2020. 95 s. ISBN 978-80-224-1874-4

RIAZ, Adnan – NASIR, Umair Bin – MAJEED, Salman. 2023. A Square Deal to clear the Air: Managing the Difficult Patient Encounters. In Health Professions Educator Journal. Vol. 6, no. 1.

SCHAAFSMA, Juliette – WILLIAMS, Kipling D. 2012. Exclusion, intergroup hostility, and religious fundamentalism. In Journal of Experimental Social Psychology. Vol. 48, no.4, p. 829-837.

SCHENKER, Yael, et al. 2009 Depressive symptoms and perceived doctor-patient communication in the Heart and Soul study. In Journal of general internal medicine. Vol. 24, p. 550-556.

SMITH, Jane, et al. 2009. Cochrane review: information provision for stroke patients and their caregivers. In Clinical rehabilitation. Vol. 23, no.3, p. 195-206.

STORTENBEKER, Inge A., et al. 2018. Quantifying positive communication: Doctor’s language and patient anxiety in primary care consultations. In Patient education and counseling. Vol. 101, no. 9, p. 1577-1584.

WARD, Paul.2018. Trust and communication in a doctor-patient relationship: a literature review. In Arch Med. Vol. 3, no. 3:36, p. 1-7.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. 2024. Cardiovascular diseases [online]. [cit. 19.4.2024]. Dostupné na internete: .

ZIGMOND, Anthony S. – SNAITH, R. Philip. 1983. The hospital anxiety and depression scale. In Acta psychiatrica scandinavica. Vol. 67, no.6, p. 361-370.