Osobitosti ošetrovateľskej starostlivosti o ústnu dutinu onkologicky chorých

júl 8 2020

Specifics of nursing care about oral cavity of oncology patients

Abstrakt:
Úvod: Liečba onkologických ochorení napriek tomu, že je veľa krát úspešná, prináša so sebou aj mnoho negatív. Najvýznamnejšie sú vedľajšie účinky chemoterapie a rádioterapie. Prejavy nežiaducich účinkov môžu byť včasné a neskoré, postihujú rôzne orgány a systémy. K veľmi obávaným komplikáciám patrí postihnutie ústnej dutiny. Zápal ústnej sliznice, defekty v oblasti jazyka, pier, porucha vnímania chuti, zníženie salivácie a i. znižujú kvalitu života pacientov. Preto je veľmi dôležitá včasná diagnostika, liečba a tímová starostlivosť. Predovšetkým v ústavnej starostlivosti je dôležitým členom tímu sestra.
Cieľ: Hlavným cieľom je prezentovať osobitosti ošetrovateľskej a tímovej starostlivosti o ústnu dutinu pacienta po onkostatickej liečbe. Čiastkové ciele sú: Poukázať na význam interdisciplinárnej starostlivosti pri liečbe onkologicky chorých. Porovnať starostlivosť o ústnu dutinu pacienta pri chemoterapii a rádioterapii.
Materiál a metódy: Hlavnou metódou bola prípadová štúdia. Doplňujúcimi metódami boli neštruktúrovaný a pološtruktúrovaný rozhovor, pozorovanie, analýza dokumentu, hodnotiace škály (VAS, Kritéria hodnotenia ťažkostí MDU podľa WHO, Kritéria hodnotení komplikácii v ústnej dutine a MDÚ podľa NCI CTC kritérií). Objektom výskumu boli pacienti liečení na Klinike radiačnej a klinickej onkológie ÚVN Ružomberok. Jeden pacient absolvoval chemoterapiu a druhý rádioterapiu. Výber pacientov bol zámerný.
Výsledky: Kvalitatívnou analýzou sme zistili, že obaja pacienti mali následkom liečby postihnutú ústnu dutinu. U prvého pacienta vznikla postradiačná mukozitída- edém, pálenie sliznice a mal porušené vnímanie chutí a sťažené prehĺtanie. Druhý pacient mal neutropéniu a toxickú mukozitídu. U oboch bola zahájená miestna a celková liečba ako aj úprava stravovacieho režimu. Počas hospitalizácie pacienta a ambulantnej liečbe došlo ku zmierneniu ťažkostí.
Záver: Starostlivosť o ústnu dutinu onkologicky chorých je veľmi dôležitá. Zahŕňa nielen liečbu postihnutej ústnej sliznice, ale významné sú i preventívne opatrenia a dôkladná hygiena ústnej dutiny. Sestry a lekári svojim zodpovedným prístupom a pravidelnou kontrolou významne prispievajú k identifikácii problému, včasnej liečbe, zlepšeniu komfortu a zdravotného stavu pacienta.
Kľúčové slová: Onkologicky chorí. Ústna dutina. Orálne problémy v onkológii. Ošetrovateľská starostlivosť. Interdisciplinárna spolupráca

Abstract:
Introduction: The treatment of oncological illnesses despite it is many times successful bat brings too many negatives. The most important are the side effects of chemotherapy and radiotherapy. The manifestations of side effects may be early and late, damage various organs and systems. A dreaded complication is the destruction of the oral cavity. Oral mucosal infection, tongue and lips defects, taste disturbance, decreased salivation and so on reduce the quality of life of patients. Therefore is very important early diagnostics, treatment and team care. Especially in institutional care is the nurse an important member of the interprofessional team.
Aim: The main aim was to present the specifics of nursing and team care of the oral cavity of a patient after oncostatic treatment. The partial goals were- To point out the importance of interdisciplinary care in the treatment of cancer patients. Compare oral care to patients after chemotherapy and radiotherapy.
Material and research methods: The main method was case study. Additional methods were unstructured and semi-structured interviews, observation, document analysis, assessment scales (VAS, WHO MDU criteria, Oral Complication Assessment Criteria and MDIs according to NCI CTC criteria). The subjects of the research were patients treated at the Clinic of radiation and clinical oncology of UVN in Ružomberok. One patient was treated with chemotherapy and another radiotherapy. Patient selection was deliberate.
Results: By qualitative analysis we found that both patients had oral complication of cancer treatment. The first patient had ulcerative mucositis, mucosal burning and impaired sensation of taste and swollen swelling. The other patient had neutropenia and toxic mucositis. Both had local and general treatment as well as a diet regimen. During patient hospitalization and outpatient treatment, difficulties have been alleviated.
Conclusions: Professional oral care of cancer patients is very important. It includes not only the treatment of the affected oral mucosa, but also preventive measures and thorough hygiene of the oral cavity. Nurses and doctors, through their responsible attitudes and regular control, make a significant help to identifying the problem, timely treatment, improving the comfort and health of the patient.
Key words: Oncology patient. Oral cavity. Oral problems in oncology. Nursing care. Interdisciplinary cooperation

Úvod

Liečenie v onkológii sa zásadne líši od liečby v iných odboroch predovšetkým tým, že znamená podstatne väčšiu záťaž pre pacienta. Vplyvom liečby je dočasne alebo niekedy aj trvalo zhoršovaná kvalita života pacienta (Hudáková, Fialová, Kokoruďová, 2012). Tento fakt, zhoršenia kvality života je treba mať na pamäti pri plánovaní liečby (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006). Protinádorová liečba môže zahŕňať liečbu operačnú, radiačnú, medikamentóznu (chemoterapia, hormonálna a biologická liečba), podpornú a v niektorých prípadoch i paliatívnu. Pri chemoterapii a rádioterapii, resp. pri ich kombinovaní sa klinicky manifestuje najviac nežiaducich účinkov. Nežiaduce účinky môžu byť lokálne alebo systémové a často odznievajú v priebehu niekoľkých týždňov a mesiacov po skončení liečby. U pacientov s nepriaznivou prognózou, pretrvávajú do konca ich života. Jedným z najčastejšie vyskytujúcich sa komplikácii je poškodenie sliznice ústnej dutiny. Ústna dutina je ohrozená nielen rádioterapiou (predovšetkým pri ožarovaní v oblasti hlavy a krku), chemoterapiou, ale prejavujú sa v nej aj následky neutropénie a celkového oslabenia organizmu. Úlohou profesionálov je včasnou podpornou a cielenou liečbou zmierniť poškodenie a tlmiť i sprievodné príznaky akými sú bolesť, suchosť v ústach, nechutenstvo, poruchy prehĺtania a i.

Infekcie ústnej dutiny u onkologicky chorých

Pacienti s onkologickým ochorením sú vysoko ohrození infekčnými komplikáciami z dôvodu oslabenej obranyschopnosti. Základnou príčinou je vlastná malignita, malnutrícia, nedostatok salivácie, ale aj chemoterapia, kortikoterapia a imunosupresívna liečba (Vokurka et al, 2014; Hudáková, Novysedláková, 2012; O´Connor, 2017). Infekciu v ústnej dutine môžu spôsobiť kvasinky, plesne, vírusy, viridujúce streptokoky, koaguláza- negatívne stafylokoky, anaerobné baktérie (Vokurka et al, 2014). K najčastejším prejavom infekcie patria: stomatitis aftóza, herpetická gingivostomatitída, bakteriálna stomatitída, herpangina, soor, mukozitída (Rosenberg, 2014; Berč, Palková, 2008 ; Araujo, 2015).

Zdravotnícki pracovníci musia venovať pozornosť všetkým prejavom dentálnej infekcie, pretože nemusí ísť len o narušenie tkaniva a sliznice, s obmedzením funkcie, ale môže dôjsť k rozvoju septikémie (Vokurka, 2009; Dubinský, 2015). Napríklad pred liečbou nádorov hlavy a krku je dôležité stomatologické vyšetrenie, sanácia chrupu a lokálna fluoridácia zubov (British Society for Disability and Oral Health, 2018).

Postihnutie ústnej dutiny pri chemoterapii

Cytostatiká spôsobujú bolestivé začervenanie až ulcerácie sliznice. Častým problémom býva toxická mukozitída ústnej dutiny. Mukozitída sa vyskytuje pri intenzívnej chemoterapii a je definovaná ako zápalové a/alebo vredové lézie postihujúce ústnu dutinu. Takto narušená slizničná bariéra umožňuje prienik patogénnym mikroorganizmom a tým zvyšuje riziko vzniku infekcie (Wonk, 2014). Ďalej dochádza k zníženiu produkcii slín, k poruche vnímania chutí, dyskomfortu, bolesti, čo má za následok poruchu perorálneho príjmu potravy (Araujo, 2015). Dĺžka trvania mukozitídy je priamo úmerná stupňu deplécie kmeňových buniek sliznice. Mukozitída sa môže hojiť od niekoľkých týždňov až po niekoľko mesiacov, tento proces hojenia závisí na rýchlosti zotavovania kmeňových buniek sliznice. V terapii sa podávajú lokálne antiflogistiká, analgetiká a zinok. Dôležitá je aj nutričná podpora pacienta (Rosenberg, 2014; Dubinský, 2015; Gautan et al, 2013).

Postihnutie ústnej dutiny pri rádioterapii

Poškodenie slizníc sa môže prejavovať začervenaním a po vyšších dávkach exudatívnym zápalom- mukozitídou, až tvorbou pablán (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006; Jurga, 2010). Postradiačná mukozitída sa najčastejšie diagnostikuje pri rádioterapii nádorov hlavy a krku. Objavuje sa až u troch štvrtín pacientov, niekedy sa blíži aj k 100 % (u pacientov liečených vysokou dávkou rádioterapie). Závažnosť rozvoja postradiačnej mukozitídy hodnotíme Stupnicou hodnotenia orálnej mukozitídy podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (SZO). Má 5 stupňov- bez zmeny, bolestivosť/ertitém, eritém/vredy/ môže jesť tuhú stravu, vredy/tekutá strava, alimentácia nemožná. Používa sa i Stupnica hodnotenia orálnej mukozitídy podľa spoločnej terminológie miery nežiaducich účinkov CTCAE. V odporúčaniach European Oral Care in Cancer Group (2017) je uvedený aj Oral Assessment Guide (OAG) a Patient-Reported Oral Mucositis Experience Questionnaire.

Incidencia závažnej mukozitídy pri rádioterapii je 85% (Rosenberg, 2014; O´Connor, 2017). Následkom závažnej mukozitídy sa u pacientov objavuje bolesť v ústach, dysfágia, strata hmotnosti a nutnosť zabezpečenia enterálnej výživy pomocou sondy. Mukozitída býva častou príčinou prerušenia ožarovania. Akútna toxicita môže byť príčinou úmrtia pacientov (Dubinský, 2015; Hajdu, 2017).

Ošetrovateľská starostlivosť o ústnu dutinu onkologicky chorých

Ošetrovateľská starostlivosť a jednotlivé intervencie sestry závisia od zdravotného stavu pacienta, náročnosti a typu liečby onkologického ochorenia.

Nevyhnutnou súčasťou je posúdenie pacienta. Pri posudzovaní je dôležité odobranie anamnézy, fyzikálne vyšetrenie, pravidelné monitorovanie fyziologických funkcii, sledovanie laboratórnych parametrov a hodnotenie prítomných symptómov.

Pri posudzovaní sestra využíva hodnotiace nástroje:

  • Stupnicu hodnotenia orálnej mukozitídy podľa SZO, Stupnicu hodnotenia komplikácii v dutine ústnej a MDU podľa NCI CTC kritérií (hodnotí sa orálna mukozitída- klinicky, funkčne, krvácanie z ústnej dutiny, suchosť v ústach, dysfágia), OAG (Nemcová, 2008).
  • Vizuálnu analógovú škálu (VAS), Brief Pain Inventory, Numerical Rating Scale (NRS) (European Oral Care in Cancer Group, 2017)- hodnotenie bolesti.
  • Stav výživy hodnotí pomocou Body Mass Index (BMI), Malnutrition Universal screening tool (MUST), Mininutritional assessment (MNA), Subjective global assessment (SGA) a i.
  • Hodnotí potencionálne problémy vo fyzickej, psychickej, funkčnej oblasti u pacientov s nádorovím ochorením (PNAT) (Bužgová, 2013).
  • Screening porúch nálady, úzkosti, depresie.
  • Vyrovnávanie sa s ochorením podľa Kübler-Rossovej.
  • Meranie vnímania potrieb u pacientov s nádorovým ochorením (SCNS), Hodnotenie dôležitosti a saturácie psychosociálnych potrieb pacientov s nádorovým ochorením (PNI).
  • Celkovú kvalitu života pacientov (dotazník , EORTCQOL-C30).

Ošetrovateľské intervencie sú zamerané na prevenciu a liečbu mukozitídy, xerostómie, nechutenstva, malnutrície, bolesti, sťaženého prehĺtania, zníženej obranyschopnosti organizmu. Základom starostlivosti je edukácia pacienta (o nežiaducich účinkoch liečby, hygienickej starostlivosti- ožarovaného miesta a ústnej dutiny, liečbe a zmierňovaní ťažkostí...), uspokojovanie biologických, psychosociálnych a spirituálnych potrieb.

Ošetrovateľské intervencie pri narušenej sliznici ústnej dutiny (00045)

  • Pravidelne sledovať ústnu dutinu- prítomnosť bolestivých defektov, lézii a krvácania.
  • Kontrolovať schopnosť pacienta prijímať výživu, tekutiny a lieky per os.
  • Pravidelne kontrolovať hmotnosť pacienta.
  • Zabezpečiť optimálny príjem výživy a tekutín. Podávať stravu podľa potreby pacienta, resp. upraviť stravu na mäkkú, kašovitú, nepodávať nevhodné jedlá a tekutiny (príliš horúce, kyslé, korenené...).
  • Dbať na hygienu ústnej dutiny.
  • Realizovať podľa ordinácie lekára lokálne ošetrenie ústnej dutiny.
  • Počas hojenia poškodenej sliznice neodporúčať nosenie zubnej náhrady.
  • Zmierňovať bolesť, pravidelne monitorovať bolesť, účinky analgetík, poučiť pacienta o možných nežiaducich účinkoch opioidov (Lalla, Sonis, Peterson, 2008).
  • Podávať lieky podľa ordinácie lekára - per os, parenterálne.
  • Informovať lekára o ústupe zmeny sliznice ústnej dutiny (British Society for Disability and Oral Health, 2018).
  • Odobrať výter z ústnej dutiny pri podozrení na soor.
  • Venovať pozornosť psychickej podpore pacienta.
  • Spolupracovať s rodinou pacienta.
  • Dokumentovať aktuálny stav ústnej dutiny, ako aj všetky zrealizované intervencie (Hudáková, Novysedláková, 2012; Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006; Hynková, 2012).

Starostlivosť o ústnu dutinu pacientov po onkostatickej liečbe - prípadová štúdia

V empirickej časti príspevku prezentuje výsledky kvalitatívnej štúdie, ktorá bola realizovaná na Klinike radiačnej a klinickej onkológie (KRaKO) Ústrednej vojenskej nemocnice- Fakultnej nemocnice v Ružomberku (UVN FN). Štúdiám predchádzala analýza zdravotných záznamov zameraná na výskyt nežiaducich reakcii po chemo a rádioterapii a najčastejšie ošetrovateľské intervencie. Z hodnotených záznamov sme zistili, že najčastejším nežiaducim účinkom po chemoterapii bola nevoľnosť, vracanie, vypadávanie vlasov, únava, zmeny v ústnej dutine, zvýšená teplota, neutropénia. Pri rádioterapii to boli zmeny na koži v mieste ožarovania a zmeny v ústnej dutine, únava. Starostlivosť o ústnu dutinu spočívala v celkovej a lokálnej liečbe, úprave stravy, prijímania dostatočného množstva tekutín.

Ciele štúdie:

Hlavným cieľom bolo: Prezentovať osobitosti ošetrovateľskej a tímovej starostlivosti o ústnu dutinu pacienta pri onkostatickej liečbe.

Čiastkové ciele:

  1. Poukázať na význam interdisciplinárnej starostlivosti pri liečbe onkologicky chorých.
  2. Porovnať starostlivosť o ústnu dutinu pacienta pri chemoterapii a rádioterapii.

Materiál a metódy:

Hlavnou metódou bola prípadová štúdia. Doplňujúcimi metódami boli neštruktúrovaný a pološtruktúrovaný rozhovor, pozorovanie, analýza dokumentu, hodnotiace škály (VAS, Kritéria hodnotenia ťažkostí MDU podľa WHO, Kritéria hodnotení komplikácii v ústnej dutine a MDÚ podľa NCI CTC kritérií).

Objektom výskumu boli onkologickí pacienti liečení v Ústrednej vojenskej nemocnici Ružomberok. Prvý pacient absolvoval chemoterapiu a druhý rádioterapiu, v kombinácii s chemoterapiou. Výber pacientov bol zámerný. Zber údajov bol realizovaný na základe informovaného súhlasu oboch pacientov.

Prípadová štúdia 1.

49 ročný pacient s karcinómom hypopharyngolaryngu lateris dextri, so suspektnými metastázami do krčných lymfatických uzlín vpravo. Pacient mal zavedenú Perkutánnu endoskopickú gastrostómiu (PEG) a tracheostómiu. Bol prijatý na Kliniku radiačnej a klinickej onkológie k aplikácii onkostatickej liečby/ indukčná chemoterapia.

Subjektívne pacient udával telesnú teplotu v norme, škriabanie za tracheostómiou pri prechode potravy, aj bez nej. PEG bol funkčný, zjedol aj tuhú stravu so zapíjaním, úbytok hmotnosti za posledné obdobie (3 mesiace) 5 kg. Bolesť neudával (VAS 0), dýchanie mal bez ťažkostí, palpitácii a stenokardii, chuť do jedla bola dobrá, vylučovanie bez ťažkostí. Pri prijatí hodnoty krvných parametrov v norme.

Analýza a interpretácia

V prvý deň hospitalizácie bola pacientovi zavedená intravenózna kanyla, podaná premedikácia a zahájená aplikácia naordinovanej chemoterapie. Vzhľadom k riziku komplikácii sme u pacienta zaviedli denné kontrolovanie ústnej dutiny sestrou s využitím Stupnice orálnej mukozitídy (Tab.1). Pacient bol edukovaný o nežiaducich prejavoch liečby a spôsoboch spolupráce s interdisciplinárnym tímom.
Druhý až piaty deň bol bez komplikácii, prijímal kombinovanú stravu per os a do PEGu.

Na šiesty deň sa, ale cítil slabý, udával bolesti brucha, mal hnačkovitú stolicu. Objektívne pri fyzikálnom vyšetrení bol afebrilný, kardiopulmonárne kompenzovaný, brucho bez peritoneálneho dráždenia, voľné, priehmatné, peristataltika auskultačne prítomná, dolné končatiny bez opuchov. Pri posúdení ústnej dutiny (DÚ) bola diagnostikovaná mukozitída 2 stupňa, stredne silná bolesť- VAS 6. Hodnotenie podľa CTCAE- ložiskové ulcerácie, stredné ťažkosti, vyžadujúce si úpravu stravy.

Siedmi deň pacientovi stúpla telesná teplota na 38°C. Boli ordinované laboratórne vyšetrenia (odber krvi na krvný obraz, CRP, výtery z konečníka, nosa, krku, odber moču na kultiváciu a citlivosť). Pri fyzikálnom vyšetrení DÚ bola na jazyku výrazná hyperémia. Subjektívne pacient udával bolesť, pálenie, štípanie, najmä jazyka. Strava bola podávaná výlučne cez PEG. Ošetrovateľské intervencie sme zamerali na sledovanie zdravotného stavu pacienta, lokálne sledovanie DÚ, meranie fyziologických funkcii, aplikáciu celkovej a lokálnej liečby. Na základe indikácie lekára sestra podala systémovú antibiotickú liečbu. Ústna dutina bola lokálne ošetrená Borax glycerínom a Gelclairom 3x denne. Bolo dôležité venovať pozornosť psychickému stavu pacienta, realizovaná terapeutická komunikácia.

Ôsmy deň laboratórne potvrdená neutropénia. Upravená ordinácia celkovej liečby. V DÚ bol nález nezmenený, odporúčané výplachy a popíjanie čaju z Repíka lekárskeho. Psychicky sa zmenila nálada pacienta, pociťuje úzkosť, je depresívny.

Deviaty až desiaty deň pacient udával zmiernenie ťažkostí. Pri vyšetrení DÚ mukozitída 2 stupňa (bolesť a začervenanie). Pokračovali sme v celkovej a lokálnej liečbe.

Pri prepustení pacienta sa fyzické i psychické ťažkosti minimalizovali. Stupnica hodnotenia orálnej mukozitídy bola na stupni 1, VAS 4. Pacient bol zmierený s aktuálnym stavom, vyjadroval ochotu spolupracovať pri ďalšej liečbe. Bol edukovaný o starostlivosti o DÚ, stravovacom režime v domácom prostredí a ďalších možnostiach liečby.

Tab. 1 Stupnica hodnotenia orálnej mukozitídy v prípadovej štúdii 1.

Prípadová štúdia 2

50 ročný pacient s diagnózou karcinóm tonsillae lateris a metastázami do krčných lymfatických uzlín vpravo. Po chirurgickej liečbe- resekcii tonsilly. So zavedenou nasogastrickou sondou (NG). Pacient bol plánovane prijatý na KRaKO k zahájeniu konkomitantnej postoperačnej rádio (RT) a chemoterapie (CHT). Subjektívne je bez kardiovaskulárnych a gastrointestinálnych ťažkostí. Afebrilný, mierna bolestivosť v mieste operácie, VAS-2, iné neudáva.

Analýza a interpretácia

V prvý deň hospitalizácie pacient udával miernu bolesť v operačnej rane a tŕpnutie pravej časti tváre. Zahájená RT na oblasť krku a regionálne. Pacient bol edukovaný o možných komplikáciách súvisiacich s RT a CHT a spôsoboch ich eliminácie (úprava stravy, zvýšený príjem tekutín, starostlivosť o ožarovanú kožu, starostlivosť o DÚ). V pláne ošetrovateľskej starostlivosti boli intervencie zamerané na každodenné sledovanie DÚ pomocou Stupnice hodnotenia orálnej mukozitídy (Tab.2), ako aj pravidelné monitorovanie zdravotného a psychického stavu pacienta, aplikáciu lokálnej a celkovej liečby.

Druhý deň bola aplikovaná CHT. Po CHT udával mierne nechutenstvo. Následne bola 7 dní realizovaná RT. Pri zbere subjektívnych údajov pacient informoval o pocite opuchu v oblasti krku, škriabaní v krku počas jedla aj bez, ťažkostiach pri prehĺtaní. Bolesť negoval (VAS 0). Pri objektívnom posúdení DÚ pomocou Stupnice hodnotenia orálnej mukozitídy bol určený stupeň 2 neskôr 3. Upravili sme stravu na kašovitú a bol doordinovaný sipping (nutridrinky). Oblasť krku si natieral Radiocarom.

Na deviaty deň znovu aplikovaná CHT. Opäť udával nechutenstvo. Pri posúdení kože v oblasti RT bola zistená hyperemická reakcia I.st, pokračujeme s Radiocarom a výplachmi DÚ Gelclairom, repíkovým odvarom (viac krát denne). Do liečby sa pridal Panthenol Tbl, ktoré sme odporučili cmúľať. Pri kontrole hmotnosti úbytok 4 kg. Kašovitú stravu dokázal prehĺtať. Subjektívne uvádzal stratu chuti, xerostómiu. Pacient bol edukovaný o prijímaní stravy (menšie dávky, častejšie) a správnej aplikácii nutridrinku.

V jedenásty deň došlo k zvýrazneniu ťažkostí, zmenil sa i pacientov psychický stav (bol deprimovaný, depresívna nálada), uvažoval o ukončení liečby. Realizovaná terapeutická komunikácia.
Na štrnásty deň k predošlým komplikáciám pribudol trizmus, postaktinická reakcia - 3 st. na koži a slizniciach DÚ.

Dvadsiaty prvý deň bola ukončená konkomitantná CHT, pokračovali sme v RT. Pacientovi bol lokálne ordinovaný šumivý acylpyrín, ktorý si mal nechať rozpustiť v DÚ pol hodinu pred jedlom. Subjektívne udával elimináciu bolesti (VAS 4), mal podávanú tekutú stravu. Pri fyzikálnom vyšetrení bola sliznica v DÚ naďalej opuchnutá, bolestivá, s ložiskovými ulceráciami. Opuch v oblasti krku bol menší. Na neporušenú časť kože sme stále lokálne aplikovali Radiocare. Na oblasť s narušenou celistvosťou bol aplikovaný Framykoin + Calcium panthotenikum. Pacient bol edukovaný o zákaze holiť oblasť v ožarovanej časti a technike hygienickej starostlivosti (umývať sa len detským mydlom a jemne osušiť prikladaním bavlneného uteráka). Nálada a psychický stav bol zlepšený.

Tab. 2 Stupnica hodnotenia orálnej mukozitídy v prípadovej štúdii 2.

Diskusia

V článku sme sa zamerali na orálne komplikácie, ktoré sprevádzajú onkostatickú liečbu. Zmeny sliznice ústnej dutiny sa vyskytujú takmer u všetkých pacientov postupujúcich rádioterapiu pri nádoroch hlavy a krku. Podľa viacerých klinických štúdii sú evidentné už prvý týždeň liečby (Knoss, Ostmann, 2010; Franco et al, 2017; Hajdu, 2017). Okrem defektov na sliznici, terapiu sprevádza aj výrazná bolestivosť (O´Connor, et al, 2017; Firoozeh et al, 2016), dysfágia, trizmus, xerostómia, poruchy vnímania chuti, úbytok hmotnosti a lymfedém (Hajdu, 2017; Hudáková, Novysedláková, 2012; Vokurka, 2014).

Pri chemoterapii vznikajú zmeny predovšetkým v súvislosti s jej intenzitou, typom alebo dôsledkom neutropénie (Lalla, 2008). Slizničné defekty sú evidentné v priebehu niekoľkých týždňov od zahájenia liečby (Vokurka, 2014; Gautam, et al, 2013). Úlohou zdravotníckych pracovníkov je pravidelne sledovať pacienta. Sestra kontroluje sliznicu a zmeny ústnej dutiny každý deň pri realizácii hygienickej starostlivosti (Araujo, 2015), onkológ minimálne raz týždenne. Pacient je edukovaný o vlastných možnostiach starostlivosti, členovia interprofesionálneho tímu musia včas rozpoznať zmeny a zahájiť lokálnu a celkovú liečbu (European Oral Care in Cancer Group, 2017; National Institute of Dental and Craniofacial Research, 2009). Cieľom kvalitatívnej štúdie bolo prezentovať osobitosti ošetrovateľskej a tímovej starostlivosti o ústnu dutinu pacienta po onkostatickej liečbe. V oboch prípadových štúdiách sestra pravidelne posudzovala stav DÚ, využila uvedené valídne hodnotiace nástroje. Starostlivosť o ústnu dutinu bola základná a špecifická- pri identifikovaní patologických zmien. Súčasťou činností bola edukácia (úvodná, základná, komplexná, ale aj reedukácia) terapeutická komunikácia, starostlivosť o sprievodné príznaky a uspokojovanie potrieb. Pri uspokojovaní potrieb bol veľký dôraz kladený na psychosociálne potreby, nakoľko u oboch pacientov sa objavila psychická deprivácia. Kvalita starostlivosti sa prejavila aj pri prepúšťaní pacientov, obaja boli stabilizovaní a problémy ustupovali (Tab.1, Tab.2). Podobne aj vo výskumoch (Araujo, 2015; Knoss, Ostmann, 2010; Bučková, Karabová, 2013) je uvedené, že vedomosti sestier o komplikáciách protinádorovej liečby, využívanie štandardizovaných nástrojov v posudzovaní a na jednotlivca zameraná starostlivosť sú kľúčové pre efekt liečby.

Ďalším cieľom bolo poukázať na význam interdisciplinárnej starostlivosti pri liečbe onkologicky chorých. Ambulantná a ústavná liečba onkologických ochorení si vyžaduje spoluprácu viacerých profesionálov, ale aj samotného pacienta a jeho rodiny. Kľúčovými sú onkológ, sestra, asistent výživy, fyzioterapeut, psychológ, psychiater, duchovný (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006; Berč, Palková, 2008; Jurga, 2010). V starostlivosti o ústnu dutinu stomatológ, dentálny hygienik, onkológ, sestra a logopéd (National Cancer Center Japan, 2016). Na našom klinickom pracovisku to boli predovšetkým onkológ, sestra, stomatológ a pacienti. Vzájomná spolupráca bola efektívna, aj keď v polovice liečby u druhého pacienta boli problémy, tie sa však po vzájomnej komunikácii a znovunadobudnutí dôvery odstránili.

Posledným cieľom bolo porovnať starostlivosť o ústnu dutinu pacienta pri chemoterapii a rádioterapii. Starostlivosť o DÚ pri chemoterapii je zameraná na prevenciu infekcie pri neutropénii pacientov, dôležitá je edukácia o pravidelnej hygiene, výplach ústnej dutiny, používanie žuvačky, cukríkov zvyšujúcich produkciu slín (Harding, 2017), pravidelné posudzovanie ústnej sliznice a podporná liečba. Ak sa objaví infekcia je indikovaná antibiotická liečba, špeciálna starostlivosť o ústnu dutinu (3x denne), pravidelná hygiena a výplach DÚ, ak je zachovaný per. os príjem potravy a tekutín. Pri rádioterapii komplikácie očakávame, objavia sa skôr. Liečba závisí od stupňa mukozitídy a pridružených prejavov (Murphy, 2009). Podobne to bolo aj u našich pacientov. U pacienta pri rádioterapii, sa zmeny na sliznici začali prejavovať skôr, boli sprevádzané i ďalšími komplikáciami- xerostómia, bolesť, nechutenstvo, neskôr trizmus a postaktinická reakcia- 3 st. na koži a slizniciach DÚ. Liečba bola miestna (lokálne ošetrenie sliznice, ale aj ožarovanej kože) a celková. U pacienta, ktorý bol liečený chemoterapiou, príznaky vznikli na 6 deň, komplikáciou bola neutropénia, ktorá ohrozovala celkový stav pacienta a bola dôvodom na zahájenie úplnej enterálnej výživy.

Záver

Ústna dutina je vstupnou bránou do ľudského tela. Ústa sú tým orgánom, ktorý je začiatkom dýchacej sústavy, ale sú takisto miestom prvého spracúvania potravy, príjmu vitamínov, minerálov a ďalších látok potrebných pre život. Preto je veľmi dôležité zachovať jej fyziologické funkcie. Problém nastáva pri agresívnej liečbe (chemoterapii, rádioterapii) a znížení obranyschopnosti organizmu. Dentálna infekcia vážne zhoršuje kvalitu života pacienta, dokonca môže byť príčinou ukončenia liečby alebo jeho smrti. Úlohou zdravotníckych pracovníkov je preto vzájomnou koordináciou intervencii, včas zahájenými terapeutickými postupmi a individualizáciou starostlivosti s uplatnením holistického prístupu, pomôcť k obnove jej stratenej funkcie a umožniť pacientovi znovu viesť plnohodnotný život.

Autori:
PhDr. Katarína Zrubáková, PhD.

Katedra ošetrovateľstva FZ KU Ružomberok

Mgr. Anna Herinková
Klinika radiačnej a klinickej onkológie ÚVN SNP FN Ružomberok

MUDr. Roman Podoba, PhD.
Klinika radiačnej a klinickej onkológie ÚVN SNP FN Ružomberok

Použitá literatúra

ARAUJO, NM. et al. Cancer patients with oral mucositis: challenges for nursing care. In. Revista Latino-Americana de Enfermagem. 2015; 23 (2): 267- 274. ISSN 1518-8345.
British Society for Disability and Oral Health. The Oral Management of Oncology Patients Requiring Radiotherapy, Chemotherapy and / or Bone Marrow Transplantation. 2018. 85 p.
BERČ, A., PALKOVÁ, Ľ. a kol. Onkologické ošetrovateľstvo 1. ZZ design studio. 2008. 182 s. ISBN 978-80-969605-3-8.
BUČKOVÁ, S., KARABOVÁ, Z. Úroveň vedomostí sestier o febrilnej neutropénii v onkologickom ošetrovateľstve. In. Diagnóza v ošetřovatelství. 2013; 9 (6): 5-7. ISSN 1802-1123.
BUŽGOVÁ, R., SIKOROVÁ, L., KOZÁKOVÁ, R., JAROŠOVÁ, D. Hodnotící nástroje pro zjisťování potřeb pacientu v paliativní péči. In. Onkologie. 2013; 7 (6): 310-314. ISSN 1802-4475.
DUBINSKÝ, P. Chemoterapia v kombinácii s rádioterapiou lokálne pokročilých nádorov hlavy a krku. In. Onkológia (Bratisl.), 2015; roč. 10(2): 106–110. ISSN 1336-8176.
European Oral Care in Cancer Group. 2017. Oral Care Guidance and Suppor. First Edition. 17 p. [cit. 15.04.2020]. Dostupné na internete: https://www.wsbhospices.co.uk/wp-content/uploads/2017/12/EOCC-Guidelines...
FIROOZEH, S. et al. Oral and dental health in head and neck cancer survivors. In. Cancers of the Head & Neck. 2016; 1 (10): 14-18. ISSN 2059-7347.
FRANCO, PL. Et al. Prospective assessment of oral mucositis and its impact on quality of life and patient-reported outcomes during radiotherapy for head and neck cancer. In. Med. Onkol. 2017; 34 (5): 9-13. ISSN‎ ‎1357-0560.
GAUTAM , AP., FERNANDES, DJ, VIDYASAGAR, MS., MAIYA AG., NIGUDGI S. Effect of low-level laser therapy on patient reported measures of oral mucositis and quality of life in head and neck cancer patients receiving chemoradiotherapy a randomized controlled trial. Support Care Cancer. 2013 21 (5):1421-8. doi: 10.1007/s00520-012-1684-4.
HARDING, J. Dental care of cancer patients before, during and after treatment. In BDJ Team. 2017; 06 January. Dostupné na internete: https://www.nature.com/articles/bdjteam20178
HAJDU, SF. Swallowing therapy and progressive resistance training in head and neck cancer patients undergoing radiotherapy treatment: randomized control trial protocol and preliminary data. In. Acta Oncologica. 2017; 56 (2): 354-359. ISSN 1651 226X.
HUDÁKOVÁ, Z., FIALOVÁ, A., KOKORUĎOVÁ, J. Onkologické ošetrovateľstvo. Ružomberok: Verbum, 2012. 154 s. ISBN 978-80-8084-363-2.
HUDÁKOVÁ, Z., NOVYSEDLÁKOVÁ, M. Onkologické ošetrovateľstvo 2. Ružomberok: Verbum, 2012. 201 s. ISBN 978-80-808-4973-3.
HYNKOVÁ, L. et. al. Mukozitida dutiny ústní u onkologických pacientů. In. Remedia. 2012; 22 (1): 26-30. ISSN 2336-3541.
JURGA, M. Klinická a radiačná onkológia založená na dôkazoch. Martin: Osveta, 2010. 1568 s. ISBN 978-80-806-3302-8.
KNOOS, M., OSTMAN, M. Oral Assessment Guide - test of reliability and validity for patients receiving radiotherapy to the head and neck region. In. European Journal of Cancer Care 2010; 19 (1): 53-60. ISSN 0961-5423.
LALLA, R., SONIS, S., PETERSON D. Management of Oral Mucositis in Patients with Cancer. Dent Clin North Am. 2008. N. 1: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2266835/
MURPHY, BA. Mucositis-Related Morbidity and Resource Utilization in Head and Neck Cancer Patients Receiving Radiation Therapy With or Without Chemotherapy. In. Journal of Pain and Symptom Management. 2009; 38 (4): 522- 532. ISSN 0885-3924.
National Institute of Dental and Craniofacial Research. Prevention and management of oral complications head and neck radiation therapy. 2009. 10 p. www.nidcr.nih.gov
National Cancer Center. Annual Report. Japan, 2016. Dostupné na internete: https://www.ncc.go.jp/en/publication_report/2015/pdf/annual_report_2015.pdf
NEMCOVÁ, J. Posudzovanie v paliatívnej ošetrovateľskej starostlivosti. In Diagnóza v ošetřovatelství. 2008; 4 (5): 29-30. ISSN 1802-1123.
O´CONNOR, P. et al. Retrospective analysis of self-reporting pain scores and pain management during head and neck IMRT radiotherapy: A single institution experience. In. Radiography. 2017; 23 (2): 103-106. ISSN 1078-8174.
ROSENBERG, V. Orálna mukozitída pri rádioterapii nádorov hlavy a krku a možnosti jej terapeutického ovplyvnenia. In. Onkológia. 2014; 9 (5): 308-310. ISSN 1336-8176.
VOKURKA S. Mukozitída dutiny ústní po chemoterapii a aktinoterapii v bežné praxi. Interní medicína. 2009; 2 (11): 77-79. ISSN 1212-7299.
VOKURKA S. Postižení dutiny ústní onkologických pacientu. Praha: Current Media, 2014. 146 s. ISBN: 978-80-88129-13-4.
VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H. Klinická onkologie pro sestry. 2. vyd. Praha: Grada, 2012. 448 s. ISBN 978-80-247-3742-3.
VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H. Klinická onkologie pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. 328 s. ISBN 978-80-247-1716-6.
WONK, M.H. Oral Complications and Management Strategies for Patients Undergoing Cancer Therapy. The Scientific World Journal. 2014, 14 p. https://doi.org/10.1155/2014/581795

Radi publikujete ale nemáte dobrú skúsenosť s inými časopismi? Publikujte v časopise Prohuman. Hľadáme práve Vás!