Low-carb diet and its importance in diabetes and obesity

Abstrakt: Nízko-sacharidová diéta patrí medzi populárne druhy stravovania pri permanentne sa zvyšujúcej incidencii diabetu a obezity. Pri nízko-sacharidovej diéte je obmedzený príjem sacharidov na menej ako 45 % a pri veľmi nízko-sacharidovej diéte (ketogénna diéta) môžu byť prijímané sacharidy obmedzené len na 20 g/deň. Štúdie ukazujú, že diéty s nízkym obsahom sacharidov vedú k výraznému chudnutiu a zlepšeniu niektorých zdravotných ukazovateľov, ako je cholesterol, triglyceridy a glykémia. Tieto diéty sa bežne používajú už desaťročia a odporúčajú ich aj mnohí lekári. Najlepšie na tomto stravovaní je, že zvyčajne sa nemusia počítať kalórie alebo konzumovať špeciálnu stravu. Všetko, čo je potrebné urobiť, je konzumovať vyššie množstvo bielkovín alebo zdravých tukov.
Kľúčové slová: nízko-sacharidová diéta, diabetes, obezita

Abstract: A low-carb diet is one of the most popular diets for the ever-increasing incidence of diabetes and obesity. With a low-carb diet, carbohydrate intake is limited to less than 45%, and with a very low-carb diet (ketogenic diet), carbohydrates may be limited to 20 g / day. Studies show that low-carb diets lead to significant weight loss and improvement in some health indicators, such as cholesterol, triglycerides and glycemia. These diets have been commonly used for decades and are recommended by many doctors. The best thing about this diet is that you usually don't have to count calories or consume a special food. All you need to do is consume more protein or healthy fat.
Key words: low-carb diet, diabetes, obesity

Úvod

Zdravá strava je dôležitá pre zdravý život ako sa uvádza aj v starom prísloví „Ste to, čo jete“. V dnešnom svete je zdravý životný štýl ešte dôležitejší z dôvodu pandémie cukrovky a obezity. Podľa International Diabetes Federation (IDF) trpí cukrovkou (diabetom) približne 425 miliónov ľudí na celom svete, a ak budú súčasné trendy pokračovať bude mať cukrovku 629 miliónov ľudí vo veku 20 – 79 rokov do roku 2045. Výživa je kľúčová v prevencii diabetu 2. typu a obezity, ale neexistujú údaje založené na dôkazoch, ktoré definujú najlepší stravovací prístup na prevenciu a liečbu týchto chronických ochorení (1).

Nízko-sacharidové diéty (low-carb diet, LCD) sú populárne medzi lekármi a aj pacientmi, ale o vhodnosti zníženia príjmu sacharidov u obéznych pacientov a pacientov s diabetom sa stále diskutuje. Napriek dôkazom, že redukcia príjmu sacharidov znižuje telesnú hmotnosť a u pacientov s diabetom 2. typu zlepšuje hladinu glukózy v krvi je k dispozícii málo údajov o udržateľnosti, bezpečnosti a účinnosti z dlhodobého hľadiska (2).

V posledných desaťročiach sa LCD a ketogénne diéty stali populárnymi v oblasti chudnutia, a to nielen vo vedeckej komunite, ale aj v laickej komunite. Knihy s touto tematikou sa stali najpredávanejšími špecializovanými knihami. Tieto stravovacie prístupy sú efektívne pri strate hmotnosti, ale existuje čoraz viac dôkazov o tom, že je potrebná opatrnosť, najmä ak tieto diéty absolvujú jednotlivci vo veľmi mladom veku alebo s určitými chorobami (3, 4).

V minulosti, keď ešte nebol k dispozícii na liečbu diabetu inzulín, sa ako prvotná terapia odporúčala LCD, ale výživové odporúčania z tých čias boli odlišné od hodnôt používaných v dnešnej dobe (5). Objavilo sa mnoho diét s nízkym obsahom sacharidov, napríklad Atkinsonova diéta, zónová diéta (Zone diet) a plážová diéta (South beach diet) (6). Pojem nízko-sacharidová diéta zahŕňa veľmi heterogénne množstvo nutrientov, nemá jednoznačnú definíciu a klinické štúdie často neposkytujú informácie o obsahu a kvalite sacharidov. Z týchto dôvodov je ťažké porovnávať výsledky z rôznych vedeckých štúdií. Priemerná strava zvyčajne pozostáva z 45 % – 50 % denného energetického príjmu sacharidov. LCD poskytujú menej ako 45 % denného príjmu sacharidov (6, 7). Podľa niektorých štúdií, LCD obvykle obsahujú menej ako 100 g sacharidov denného príjmu, pričom celkový príjem živín predstavuje 50 % – 60 % tukov, menej ako 30 % sacharidov a 20 % – 30 % bielkovín (8).

Diéty s veľmi nízkym obsahom sacharidov sú ketogénne diéty, pri ktorých je denný príjem sacharidov menej ako 50 g (6). Po niekoľkých dňoch po drasticky zníženej spotrebe sacharidov začne výroba energie závisieť od spaľovania tukov so zvýšenou produkciou ketónových teliesok, čiže nastáva ketóza. Ketónové telieska (medziprodukty vytvorené v pečeni, ktoré zahŕňajú acetón, kyselinu acetoctovú. kyselinu beta-hydroxymaslovú) predstavujú alternatívu energie ku glukóze pre centrálny nervový systém (9). Zvýšená produkcia vedie k vyšším hladinám ketónových teliesok (0,5 – 3,0 mmol / l), preto môže byť ketogénna diéta indikovaná na liečbu refraktérnej epilepsie (10,11), vrátane detí s deficitom GLUT1 (glukózový transportér) (12). Ľudia pomocou ketogénnych diét strácajú na hmotnosti, vďaka nižším hladinám inzulínu, diuretickému účinku a menšiemu pocitu hladu. Najčastejšie sa vyskytujúcim negatívnym účinkom je „keto-chrípka“, ide o dočasný stav so symptómami, ako sú závraty, únava, ospalosť a zápcha (7, 13). Vo väčšine diét s veľmi nízkym obsahom sacharidov je výber potravín prísne obmedzený, čo vedie k nedostatočnej výžive. Dlhodobé dodržiavanie zapríčiňuje aj obmedzený výber potravín (14).

Nízko-sacharidová diéta a diabetes mellitus 1. a 2. typu

Diabetes mellitus 1. typu je autoimunitné ochorenie charakterizované deštrukciou beta buniek pankreasu a absolútnym nedostatkom inzulínu. Pri diabete 2. typu organizmus buď odoláva účinkom inzulínu, ktorý reguluje hladinu glukózy v krvi alebo nevytvára dostatok inzulínu na udržanie normálnej hladiny glukózy (15, 16).

Chorí pacienti majú narušený metabolizmus glukózy a sú náchylní na chronické komplikácie spôsobené hyperglykémiou a akútne komplikácie z hypoglykémie a ketoacidózy. Štandardná liečba pozostáva z denného podávania inzulínu a z úpravy stravy. Najlepším spôsobom ako predísť diabetických komplikáciám je kontrola glykémie a dosiahnutie normálneho glykovaného hemoglobínu (HbA1c 7,0% alebo 53 mmol/mol), čo sa považuje za primárny cieľ pri liečbe diabetu. LCD podľa American Diabetes Association (ADA) sú tie, pri ktorých celkový energetický príjem sacharidov je menej ako 130 g/deň alebo 26 %. Pred objavením inzulínu boli akceptované prísne diéty s nízkym obsahom sacharidov na liečbu cukrovky (10 g/deň) (15). Nedávna rozsiahla observačná štúdia (1020 pacientov s diabetom 1. typu) uviedla, že nižší celkový príjem sacharidov súvisel s nižšími hladinami HbA1c (17). Pri diabete 1. typu sú výkyvy glukózy v krvi zapríčinené príjmom sacharidov z potravy a inzulínu prevažne z exogénnych zdrojov (18). Znížením sacharidov v strave sa znižuje chybovosť pri určovaní požadovaného množstva exogénneho inzulínu a kolísanie glukózy v krvi (16). V dôsledku toho sú menej časté a závažné hyperglykemické a hypoglykemické stavy, ako aj celkové zníženie potreby inzulínu (20). V súlade s odporúčaniami National Health and Medical Research Council (NHMRC) pre liečbu diabetu 1. typu sa pacientom odporúča konzumovať sacharidy na úrovni celkového príjmu energie 45 – 65 %. Odporúčania sú podporované aj zdravotníckymi odborníkmi (21, 22).

Nízko-sacharidová diéta a gestačný diabetes

Gestačný diabetes je diabetes prvýkrát diagnostikovaný počas tehotenstva. Gestačný diabetes zapríčiňuje zvýšenú hladinu glukózy v krvi, ktorá môže ovplyvniť tehotenstvo a zdravie dieťaťa. Budúce matky môžu zvládnuť gestačný diabetes konzumovaním zdravých potravín, cvičením a v prípade potreby užívaním liekov. Kontrola hladiny glukózy v krvi pomôže udržať tehotnú ženu a dieťa zdravé a zabráni ťažkému pôrodu. U žien s gestačným diabetom sa hladina glukózy v krvi zvyčajne vráti na optimálnu hodnotu (4,0 – 5,9 mmol/l) krátko po pôrode. Ak sa vyskytol u tehotnej ženy gestačný diabetes, je vyššie riziko vzniku diabetu 2. typu (23).

Na základe diagnostických kritérií je univerzálnou liečbou gestačného diabetu v prvej línii zdravá výživa (24, 25). Na základe desaťročí klinických skúseností, v ktorých bola sledovaná strava ako základ liečby gestačného diabetu, bola LCD prvou voľbou (26, 27, 28).

Nízko-sacharidová diéta a obezita

Cieľom LCD je zvyčajne chudnutie a plánované strata hmotnosti, ktoré sú spôsobené obmedzeným príjmom glukózy. Glukóza je hlavným zdrojom energie v organizme. Ak hladina inzulínu v krvi klesá v dôsledku obmedzeného príjmu glukózy, tak je organizmus nútený spaľovať tuky (29). Okrem toho diéty zahŕňajú vyšší príjem bielkovín a tukov, ktoré dodávajú telu viac energie a vyvolávajú dlhší pocit sýtosti (30). Presné percentá týchto makronutrientov sa líšia v závislosti od diéty, ale zvyčajne sa strava zameriava buď na diétu s vysokým obsahom tukov alebo s vysokým obsahom bielkovín. To predstavuje 40 % denného energetického príjmu pochádzajúceho z tukov pri vysoko-tučných, nízko-sacharidových diétach alebo 25 % denného energetického príjmu pochádzajúceho z bielkovín pri nízko-sacharidových diétach s vysokým obsahom bielkovín (30, 31). Bez ohľadu na špecifický plán stravovania LCD pozostáva z väčšieho konzumu vajec, mäsa a zeleniny s nízkym obsahom škrobu. Naopak, ovocie, obilniny a škrobová zelenina sú často zo stravy úplne vylúčené (29).

Populárne nízko-sacharidové diéty

Atkinsonova diéta: Dr. Atkins vo svojej knihe (Diet Revolution) dáva odporúčania na zníženie hmotnosti na základe posúdenia vedeckej literatúry. Program začína so značným obmedzením (<20 g sacharidov denne) v indukčnej fáze. Potom, výška obmedzenia je prispôsobená jednotlivcovi, v závislosti na jeho reakcii na prijímanú stravu. Program chudnutia obsahuje podrobné pokyny na pridávanie malého množstva sacharidov. Program sa zameriava na pomoc ľuďom nájsť ich individuálne úrovne tolerancie sacharidov. Atkinsonova diéta má štyri fázy: indukcia, pokračujúca fáza, pred-úprava a udržiavacia fáza. Počas indukcie sú osoby na diéte poučené o obmedzenom príjme sacharidov na 20 g/deň. Ak je chudnutie na cieľovej hodnote, fáza 1 trvá asi 2 týždne. V druhej fáze diéty začnú osoby do jedálnička pridávať rozmanité potraviny a zvýšia si množstvo sacharidov zvyčajne o 5 g/deň každý týždeň. Počas pred-úpravovej fázy sa pridajú potraviny obsahujúce sacharidy z prijateľných potravín zo zoznamu, kým sa hmotnosť nepovažuje za vyváženú. Povolené množstvo sacharidov je individuálne. Počas poslednej fázy je prijateľné množstvo sacharidov spojené s rovnováhou hmotnosti vo fáze 3. Opätovné zahájenie 1. fázy je odporúčané na liečbu relapsov (32).

Zónová diéta (Zone diet): Kniha The Zone: A Dietary Roadmap dáva rady ako chudnúť, ktoré sú založené na pomeroch sacharidov, bielkovín a tukov, ako aj na „priaznivé“ a „nepriaznivé“ typy každého z nich (33). Odporúčania sa zameriavajú na bielkoviny a sacharidy, ktoré majú nízky glykemický index a obsahujú tuky, ktoré sú primárne mononenasýtené a bohaté na omega-3 mastné kyseliny. Naopak, strava má nízky obsah tukov, iných zdrojov nasýtených tukov, ako je maslo, väčšina rastlinných olejov (s výnimkou olivového oleja a podobných olejov), obilniny, pridané cukry, škrobovú zeleninu a vaječné žĺtky. Strava sa skladá z piatich jedál a dvoch maškŕt za deň, každý s „dobrým“ cukrom, bielkovinou a určitým tukom. Osoby, ktoré sa pre diétu rozhodnú, majú na výber jedlo zo zoznamu. Raňajkujú do hodiny po zobudení a nemajú veľké prestávky medzi dávkami jedla, pričom neprijmú viac ako 500 kalórií naraz. Cieľom je prispôsobiť diétu o potrebe bielkovín s cieľom denného príjmu energie pozostávajúceho z 40 % sacharidov, 30 % bielkovín a 30 % tuku (32).

Plážová diéta (South Beach Diet): Origálna kniha South Beach Diet: The Delicious, DoctorDesigned, Foolproof Plan for Fast and Healthy Weight Loss poskytuje rady na chudnutie na základe odporúčaní lekára získaných počas jeho praxe (34). Plážová diéta využíva kvalitatívny prístup tým, že niektoré zdroje sacharidov, ktoré majú vyšší glykemický index na začiatku diéty vylúči. Veľkosť porcií nie je špecifikovaná a odporúča sa jesť až kým prestane pociťovať hlad. V diéte sú 3 fázy.
V 1. fáze sa má konzumovať normálne jedlo pozostávajúce z kuracieho, hovädzieho, morčacieho mäsa, rýb, veľa zeleniny, vajec, syra, orechov a šalátov s použitím olivového oleja. Ovocie, škrobová zelenina a obilniny nie sú povolené počas tohto dvojtýždňového obdobia.
V 2. fáze sa spestrí zoznam potravín, zahŕňa širšiu škálu ovocia a zeleniny, pričom sa kladie väčší dôraz na výber potravín s nízkym glykemickým indexom (napr. jablká, bobule, grapefruity a celozrnné pečivo).
V 3. fáza sa umožňuje konzumovať viac potravín, ktoré sú označené ako potraviny so stredným glykemickým indexom (zvyčajne škroby) a občasné maškrtenie (napr. čokoládový koláč), keď už je dosiahnutá cieľová hmotnosť (32).

Pozitívne a negatívne účinky nízko-sacharidovej diéty na zdravie

LCD môže pomôcť predchádzať závažným zdravotným stavom, ako sú metabolický syndróm, diabetes mellitus, vysoký krvný tlak a kardiovaskulárne ochorenia, alebo ich zlepšovať. V skutočnosti takmer každá diéta, ktorá nám pomôže zbaviť sa nadváhy, môže znížiť alebo dokonca zvrátiť rizikové faktory kardiovaskulárnych ochorení a cukrovky a zlepšiť hodnoty cholesterolu a glukózy v krvi (29).

Ako pri každej diéte, aj LCD majú pozitívnu aj negatívnu stránku z dôvodu ich nedostatku jedného z makronutrientov. Výhodou LCD je, že zabezpečuje chudnutie. Pacienti, ktorí udržiavajú LCD, vykazujú priemerné zníženie telesnej hmotnosti o 6,2 kilogramu v období od 6 mesiacov do jedného roka. Podobné štúdie zistili pri porovnaní s inými diétami, že LCD majú väčší vplyv na krátkodobé chudnutie. Okrem toho účastníci zaznamenali pokles krvného tlaku (35). Ďalšia štúdia vykonaná v roku 2009 ilustrovala účinnosť LCD na zníženie hladín triglyceridov v krvi pacientov (36). Nízko-sacharidová strava môže tiež pomôcť pri liečbe niektorých chronických chorôb vrátane epilepsie, chronických záchvatov a diabetu 2. typu. U detí s diagnostikovanou epilepsiou alebo chronickými záchvatmi nastalo v jednej štúdii zníženie frekvencie záchvatov po dodržiavaní LCD o 38 % (37). LCD pomáha diabetikom 2. typu udržiavať zdravú hladinu inzulínu a vykazujú potenciál pri normalizácii hladín glukózy v krvi (35).

Ak náhle a drasticky vysadíme zo stravy sacharidy, môžu sa vyskytnúť rôzne dočasné negatívne účinky na zdraví, ako je napr. bolesť hlavy, zápach z úst, slabosť, svalové kŕče, únava, kožná vyrážka, zápcha alebo hnačka. Niektoré diéty navyše obmedzujú príjem sacharidov natoľko, že z dlhodobého hľadiska môžu mať za následok nedostatok vitamínov alebo minerálov, stratu kostnej hmoty a gastrointestinálne poruchy a môžu zvyšovať riziko vzniku rôznych chronických ochorení. Keďže LCD nemusia poskytovať potrebné živiny, tieto diéty sa neodporúčajú u detí a adolescentov. Ich organizmus na vývin potrebuje živiny. ktoré sa nachádzajú v obilninách, ovocí a zelenine. Nie je jasné, aké možné dlhodobé zdravotné riziká môže strava s nízkym obsahom sacharidov predstavovať, pretože väčšina výskumných štúdií trvala menej ako rok. Niektorí odborníci v oblasti zdravia sa domnievajú, že ak sa skonzumuje veľké množstvo tukov a bielkovín zo živočíšnych zdrojov, riziko srdcových chorôb alebo niektorých nádorových ochorení sa môže zvýšiť. Ak sa dodržiava diéta s nízkym obsahom sacharidov, pri ktorej je prijímaný vyšší obsah tukov a pravdepodobne aj viac bielkovín, je potrebné prijať potraviny so zdravými nenasýtenými tukmi a zdravými bielkovinami. Potraviny s obsahom nasýtených a trans-mastných kyselín, ako je mäso, mliečne výrobky s vysokým obsahom tuku, sušienky a pečivo je nutné obmedziť (29).

Záver

Nízko-sacharidová strava by mohla byť zaujímavou alternatívou pri liečbe určitých chronických ochorení, ako sú obezita, diabetes a epilepsia ale aj pri Parkinsonovej chorobe, Alzheimerovej chorobe a skleróze multiplex. FDA (Food and Drug Administration) odporúča priemerne konzumovať 300 g sacharidov za deň (38). Pri nízko-sacharidovej strave sa príjme približne 30 - 50 g sacharidov (35). Je však ťažké takéto stravovanie dlhodobo dodržiavať pri toľkom príjme červeného mäsa a iných tukových a slaných jedál, ktoré sú pre naše zdravie pri dlhodobom príjme nezdravé. Je tiež dôležité si uvedomiť, že stravovacie návyky, ktoré vedú k rýchlemu kolísaniu hmotnosti, sú spojené so zvýšenou úmrtnosťou. Namiesto držania LCD, ktorá by trvala iba niekoľko týždňov až mesiacov, je dôležité prijať zmenu, ktorá je dlhodobo udržateľná. Vyvážená strava, bohatá na ovocie a zeleninu, chudé mäso, ryby, celozrnné výrobky, orechy, semená, olivový olej a dostatočný pitný režim má vplyv na zdravší život. Prioritou by malo byť aj pravidelné monitorovanie markerov kardiometabolického rizika. Ľudia s diabetom 2. typu vyžadujú dôsledné sledovanie hypoglykémie.

Autorky: Mgr. Nikola Pelechová, doc. MUDr. Kvetoslava Rimárová, CSc., mim.prof.
Ústav verejného zdravotníctva a hygieny, Lekárska fakulta UPJŠ, Košice
Práca podporovaná grantovým projektom KEGA 007/UPJŠ-4/2018, KEGA 008UPJŠ-4/2020 a vnútornými projektami IPEL VVGS-2019-1221 a IPEL VVGS-2019-1383.

Literatúra:

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 8th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation. [online]. 2017. http://www.diabetesatlas.org.
2. Bolla AM, Caretto A, Laurenzi A, Scavini M, Piemonti L. Low-Carb and Ketogenic Diets in Type 1 and Type 2 Diabetes. Nutrients. 2019; 11(5):962. Published 2019 Apr 26. doi:10.3390/nu11050962
3. Ioannidis, J.P.A. The challenge of reforming nutritional epidemiologic research. JAMA 2018; 320:969-970. doi:10.1001/jama.2018.11025
4. American Diabetes Association. 5. Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. S1):S46-S60. doi:10.2337/dc19-S005
5. Hussain, T.A.; Mathew, T.C.; Dashti, A.A.; Asfar, S.; Al-Zaid, N.; Dashti, H.M. Effect of low-calorie versus low-carbohydrate ketogenic diet in type 2 diabetes. Nutrition 2012; 28:1016–1021. doi:10.1016/j.nut.2012.01.016
6. Brouns, F. Overweight and diabetes prevention: Is a low-carbohydrate–high-fat diet recommendable? Eur. J. Nutr. 2018; 57:1301-1312. doi:10.1007/s00394-018-1636-y
7. Hamdy, O.; Tasabehji, M.W.; Elseaidy, T.; Tomah, S.; Ashrafzadeh, S.; Mottalib, A. Fat versus carbohydrate-based energy-restricted diets for weight loss in patients with type 2 diabetes. Curr. Diab. Rep. 2018; 18:128. Published 2018 Oct 17. doi:10.1007/s11892-018-1103-4
8. Adam-Perrot, A.; Clifton, P.; Brouns, F. Low-carbohydrate diets: Nutritional and physiological aspects. Obes. Rev. 2006; 7:49-58. doi:10.1111/j.1467-789X.2006.00222.x
9. Paoli, A.; Rubini, A.; Volek, J.S.; Grimaldi, K.A. Beyond weight loss: A review of the therapeutic uses of very-low-carbohydrate (ketogenic ) diets. Eur. J. Clin. Nutr. 2013; 67:789-796. doi:10.1038/ejcn.2013.116
10. Neal, E.G.; Chaffe, H.; Schwartz, R.H.; Lawson, M.S.; Edwards, N.; Fitzsimmons, G.; Whitney, A.; Cross, J.H. The ketogenic diet for the treatment of childhood epilepsy: A randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2008, 7, 500–506. doi:10.1016/S1474-4422(08)70092-9
11. Winesett, S.P.; Bessone, S.K.; Kossoff, E.H. The ketogenic diet in pharmacoresistant childhood epilepsy. Expert Rev. Neurother. 2015; 15621-628. doi:10.1586/14737175.2015.1044982
12. Veggiotti, P.; De Giorgis, V. Dietary treatments and new therapeutic perspective in GLUT1 deficiency syndrome. Curr. Treat. Options Neurol. 2014; 16:291. doi:10.1007/s11940-014-0291-8
13. Abbasi, J. Interest in the Ketogenic diet grows for weight loss and type 2 diabetes. JAMA 2018; 319:215-217. doi:10.1001/jama.2017.20639
14. Scott PM. Which diet is better--low-fat or low-carb?. JAAPA. 2006;19(1):49. doi:10.1097/01720610-200601000-00010
15. Turton JL, Raab R, Rooney KB. Low-carbohydrate diets for type 1 diabetes mellitus: A systematic review. PLoS One. 2018;13(3):e0194987. Published 2018 Mar 29. doi:10.1371/journal.pone.0194987
16. Collazo-Clavell, Maria. Mayo Clinic: The Essential Diabetes Book. New York: Time, 2009.
17. Buyken AE, Toeller M, Heitkamp G, Irsigler K, Holler C, Santeusanio F, et al. Carbohydrate sources and glycaemic control in Type 1 diabetes mellitus. EURODIAB IDDM Complications Study Group. Diabet Med. 2000; 17(5):351-9. Published 2012 May 31. doi:10.1186/1758-5996-4-23
18. Nielsen JV, Gando C, Joensson E, Paulsson C. Low carbohydrate diet in type 1 diabetes, long-term improvement and adherence: A clinical audit. Diabetology and Metabolic Syndrome. 2012; 4 (1). Published 2012 May 31. doi:10.1186/1758-5996-4-23
19. Feinman RD, Pogozelski WK, Astrup A, Bernstein RK, Fine EJ, Westman EC, et al. Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: Critical review and evidence base. Nutrition. 2015; 31(1):1-13. doi:10.1016/j.nut.2014.06.011
20. Bernstein RK. Dr. Bernstein’s diabetes solution: the complete guide to achieving normal blood sugars. 4th ed.. New York: Little, Brown and Co; 2011.
21. Australian Government Department of Health and Ageing, National Health and Medical Research Council, New Zealand Ministry of Health. Nutrient reference values for Australia and New Zealand: including recommended dietary intakes [online]. Canberra, A.C.T: National Health and Medical Research Council; 2006.
22. Craig M, Twigg S, Donaghue K, Cheung N, Cameron F, Conn J, et al. National evidence-based clinical care guidelines for type 1 diabetes in children, adolescents and adults. Canberra: Australian Government Department of Health and Ageing; 2011.
23. Myra J. Wick. Mayo Clinic Guide to a Healthy Pregnancy 2nd Edition; 2018.
24. Hernandez, T.L.; Mande, A.; Barbour, L.A. Nutrition therapy within and beyond gestational diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2018; 145:39-50. doi:10.1016/j.diabres.2018.04.004
25. Duarte-Gardea, M.O.; Gonzales-Pacheco, D.M.; Reader, D.M.; Thomas, A.M.; Wang, S.R.; Gregory, R.P.; Moloney, L. Academy of Nutrition and Dietetics Gestational Diabetes Evidence-Based Nutrition Practice Guideline. J. Acad. Nutr. Diet. 2018; 118:1719-1742. doi:10.1016/j.jand.2018.03.014
26. Hernandez, T.L. Glycemic targets in pregnancies affected by diabetes: Historical perspective and future directions. Curr. Diab. Rep. 2015; 15:565. doi:10.1007/s11892-014-0565-2
27. Westman, E.C.; Yancy, W.S., Jr.; Humphreys, M. Dietary treatment of diabetes mellitus in the pre-insulin era (1914–1922). Perspect. Biol. Med. 2006; 49:77-83. doi:10.1353/pbm.2006.0017
28. Jovanovic-Peterson, L.; Peterson, C.M. Dietary manipulation as a primary treatment strategy for pregnancies complicated by diabetes. J. Am. Coll. Nutr. 1990; 9:320-325. doi:10.1080/07315724.1990.10720387
29. MayoClinic. Low-carb diet: Can it help you lose weight? [online]. 2017. https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/weight-loss/in-depth/art-20....
30. Busetto L, Marangon M, De Stefano F. High-protein lowcarbohydrate diets: what is the rationale?. Diabetes Metab. 2011; 27(2):230-232. doi:10.1002/dmrr.1171
31. Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, et al. Comparison of WeightLoss Diets with Different Compositions of Fat, Protein, and Carbohydrates. N Engl J Med. 2009; 360:859-873. doi:10.1056/NEJMoa0804748
32. Wylie-Rosett J, Davis NJ. Low-carbohydrate diets: an update on current research. Curr Diab Rep. 2009;9(5):396‐404. doi:10.1007/s11892-009-0061-2
33. Sears B, Lawren B: Zone: A Dietary Roadmap. New York: HarperCollins Publishers; 1995.
34. Agatston A: South Beach Diet: The Delicious, DoctorDesigned, Foolproof Plan for Fast and Healthy Weight Loss. Emaus, PA: Roadale Press; 2003.
35. Bollinger C. Low Carb Low Down: Facts About the Fad, BU Well. 2018; 3(3).
36. Brinkworth G, Noakes M, Buckley J, et al. Long-term effects of a very-low-carbohydrate weight loss diet compared with an isocaloric low-fat diet after 12 months. Am J Clin Nutr. 2009; 90(1):23-32. doi:10.3945/ajcn.2008.27326
37. Neal EG, Chaffe H, Schwartz RH, et al. The ketogenic diet for the treatment of childhood epilepsy: a randomized controlled trial. Lancet Neurol. 2008; 7(6):500-506. doi:10.1016/S1474-4422(08)70092-9
38. FDA. Nutrition Information for Raw Fruits, Vegetables, and Fish [online]. 2017. https://www.fda.gov/food/food-labeling-nutrition/nutrition-information-r...